中国创新药的支付环境正在发生变化。

先是新一轮国家医保谈判降幅政策出现“支付标准减半”“降幅扣除”等新增规则，谈判逻辑开始趋于温和并可预期。随后，5月18日刚刚成立的国家金融监督管理总局接连发布两则文件：

一是《国家金融监督管理总局与国家医疗保障局关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》，明确国家医保局和金融监管总局将在六大领域开展合作，覆盖历史数据、支付结算、商保理赔等领域；

二是《关于适用商业健康保险个人所得税优惠政策产品有关事项的通知》，将适用个人所得税优惠政策的商业健康保险产品范围扩大至医疗保险、长期护理保险和疾病保险等商业健康保险主要险种。

前者意在打通长期以来商保与医保数据壁垒的问题，促进两者之间的协同发展；后者则意在通过个税优惠政策鼓励社会人群积极参保，从需求端引导大众树立商保意识。新政出台能否推动商业健康险市场催生新的业态？对于创新支付的实际推动效果几何？商业健康险奔赴2万亿市场的路上还有哪些根本堵点？

7月21日，在由中国医药创新促进会指导、艾美达医药咨询承办的中国医药创新政策论坛现场，武汉大学董辅礽经济社会发展研究院董辅礽讲席教授、副院长王健接受了主办方的采访。

图/武汉大学董辅礽经济社会发展研究院董辅礽讲席教授、副院长王健

王健认为，医保和商保数据共享是国家部委之间数据互通的首个先例，若能成功实施，将搅动整个医疗健康产业带来新的发展机遇，而商业健康险作为创新药除基本医保以外的重要支付方，正在发挥更加灵活的市场定价作用并为患者减负，如成都惠蓉保通过对参保人基本医保报销后个人负担的医疗费用再次报销，已将患者自担费用的比例降低了29.55%。未来在医药分开改革不断深化的趋势下，若能解决“入院难”的堵点，商业健康险有望更新拓展产品形态，向2万亿市场规模目标前进。

以下是整理后的对话内容：

01
医保和商保数据共享
——国家部委数据互通的首个先例

Q：文件出台释放了国家在医疗保障体系建设方面的哪些信号？医保平台和商保平台数据互通，能否推动商业健康险市场催生新的业态？

A：医保和商保之间数据共享，是此次政策实施的关键，若能实现具有重大意义。

第一，这将成为国家部委之间进行数据共享的首个先例，也会是部委与部委之间的首个统一数据标准的信息平台。目前卫健和医保、民政和医保、卫健和民政之间的数据均尚未打通，各部门只是进行数据交换，文件的落地有望推动这一现状改变。

第二，数据互通符合国际上的规范，当信息的编码标准一致时，能大大减少部门之间的交易成本，促进各部门政府精细化管理，例如实现对医疗控费、质量、信用、行为的监管，进而起到节约医保基金和促进商业健康险发展的作用。如果实现，有望成为带动大健康产业进一步蓬勃发展的突破口。

第三，对于商保公司而言，从产品设计角度上来说，把信息标化了，就可以知道参保人群中有多少人发生了医疗费用，进而根据他们的财产、收入等状况来开展客户定位、产品设计、核算定价、核保核赔、理赔服务等工作，有利于产品设计精细化。

Q：政策出台到落地实施，还需要“让子弹飞一会儿”。但数据互通作为一个必不可少的底层基础支撑，至少让我们进一步看到了政府部门有意推动社商融合、促进商业健康险发展的曙光。

A：是的，商业健康险的发展离不开政府的扶持，不论这种扶持是在明面还是背后。第一步政府要扶持，第二步政府要扶好马送一程，第三步再放开缰绳让其到市场去打拼。

由于诸多历史原因，我国国民保险意识不足，商业健康险又是新产品，市场引导至关重要，宣传力度要上去。比如武汉个账改革，短期内大家都觉得钱包少了，但其实长期看抗风险能力增强了，未来参保人的受益面会更广。这是观念问题，观念转变需要靠宣导。

Q：个税优惠型健康险，就是为了起到宣传引导的杠杆作用？

A：的确如此。以当前我国商业保险的主要产品重疾险为例，50岁以下的参保人占了90%，50岁以上的只占10%，前者大部分都是不发病的年轻人，后者才是需要保险来分担疾病风险的主要人群，这是一种供给与服务的错配。

数据打通以后，加上个税优惠鼓励，可以吸引更多人参保。因为参保越早，享受到的折扣就越大，这样一来就把很多年轻人或者此前觉得没有必要参保的人群吸纳到商保当中来，符合国际惯例。

农村合作医疗推行初期，国家通过拿大头补贴老百姓的方式，慢慢普及开来，新农合也逐步建起来了。商业健康险也同理，尽管优惠有限，但保险强调的是长期主义和复利增长。一般来说，任何一款保险产品上市以后，要经历10年的周期才能为保险公司带来真正的盈利，它的复利增长指数在前些年非常平缓，10多年以后才呈现指数级的增长。

参保人也要树立并践行长期主义，商业保险不是即买即用的，它是长期险，未来会带来复利增长。

Q：各地惠民保的火爆，也是政府支持商业健康险发展的直接表现。近几年惠民保的探索经验，给未来整个商业健康险发展带来怎样的启发？

A: 惠民保是商业健康险的第二个春天。对于目前无法进基本医保的产品，可以先进到惠民保这个试验田里，运用各地的经验开展试验。

惠民保也是保险领域政商融合、社商融合的典范。成都是一个很好的案例，“惠蓉保”三年来价格始终维持在59元，并且参保人数持续增长，续保率近80%，退保率小于万分之2，投诉率万分之0.2。

图表源自王健教授现场演讲幻灯片

为什么成都的“惠蓉保”参保数量位居全国第一，并且保持住续保率？一是政府对“惠蓉保”的定位明确，“惠蓉保”坚持“普惠型”产品定位，政府将其界定为公益性保险项目，价格合理亲民；二是顶层设计覆盖商保全链条管理，既有流程监管规范，又有严格的遴选机制，有效保障了商保良好的生态环境。

“惠蓉保”折射出成都市医保局在保险生态构建上发挥强大作用，政府“有形的手”和市场力量形成有效组合。此外，或许因为地震频发，成都人民风险意识特别强，加之保费低，无非就是一顿饭的钱，大部分人都愿意投保。

从“惠蓉保”的实施经验来看，相较于以往传统商业保险，风险共担、各司其职的“分工”模式，使得保险的覆盖人群相比以往的传统商业保险有了很大扩展。同时重视保险的保障水平，坚持“普惠型”产品定位和规范的服务流程也有利于吸引庞大的受保人群，形成稳定且规模巨大的保险资金池，形成良性循环，减轻了特别是低收入、患重病、高年龄等特殊群体的就医负担。

02
商保探路
更灵活的创新药市场定价

Q: 从宏观上来看，发展商业健康险不仅在于提升国民抵抗疾病风险的能力，还在于其作为支付端对创新医药、器械产业发展的支持引导作用，研发企业没有合适的市场回报，就没有进一步提升诊疗产品和技术手段的动力。

2021年，国内卫生总费用支出共计7.56万亿元，其中政府支出超27%，基本医保约40%，商业保险仅约占5%，个人自付占比近28%。在您看来，商保、基本医保和个人自付在全国医疗支出的占比，各自为多少会是一个比较理想的状态，既能减轻患者的经济负担，又能支持生物医药和医疗器械产业创新发展？

A: 国家层面的卫生费用支出和筹资结构反映卫生服务体系的整体发展情况，已经成为国际上各国制定卫生事业发展战略或实行医疗卫生体制改革的必不可少的重要宏观依据。

有研究显示，2019年以来我国的公共筹资水平均维持在68%，政府卫生健康支出占比处于中高水平，超过高收入国家、世界平均水平国家近6%，比美国高出18%，也高于其他与我国GDP相似的国家。在个人负担比例方面，我国个人卫生现金支出占比超出世界平均水平近10%，高于发达国家平均水平近15%，但在人均GDP和人均卫生健康支出方面，我国又远不及发达国家和世界平均水平。

因此，我国现在亟需建立多层次的医疗保障体系，一个最简单、最重要的原因就是，我国目前有太多疾病都无法靠基本医保解决，因为基本医保是法定的、覆盖常见疾病的，难以贴近每一个患者的具体需求，很多创新的疗法和药品都在基本医保的目录之外。但是我们当下又正当生物医药产业的关键发展机遇，不可能放弃这种历史机遇，所以迫切需要商业健康险来补上，这样既能减轻患者的自费负担，又能支持创新药、创新企业的发展，在基本医保的主导地位以外形成医疗保障的重要补充。

Q: 目前市场上的商业健康险产品中，是否出现了发展创新支付的有效探索？

A: 珠海、丽水、成都等地都有不错的做法。我们刚刚计算过成都“惠蓉保”的数据，通过对参保人基本医保报销后个人负担的医疗费用再次报销，惠蓉保已将患者自担费用的比例降低了29.55%，这是非常令人振奋的效果。

再看丽水市“浙丽保”，其在2021年6月进行了50种药品采购谈判，其中直接降价的3种，降幅最大的为注射用硼替佐米（瑞诺安），降幅达58.1%；降价最大的为马来酸奈拉替尼片，降价达到16725元；以资金资助的形式实现价格让利的10种；对“浙丽保”实行政策倾斜，将慈善赠药政策从特定贫困人群扩大到所有浙丽保参保人员的药品3种；针对浙丽保参保人群提供了更为优惠的药品赠送方案7种。且通过此次谈判，为浙丽保目录新增了8种药品（均是高值的创新药），并拓展了一部分药品的适应症。

Q: 相比国谈来说，“浙丽保”的规则更加灵活，除了直接加降价，还可以接受资金资助、慈善赠药等多种形式？

A: 从全球各国经验来看，存在着各种各样的药品支付方式，也就是说我国的创新支付还有很大探索空间。

图表源自王健教授现场演讲幻灯片

具体又可以分为两种思路，一基于财务的成本分担模式，包括量价协议、折扣和返现协议、规定使用上限的协议以及提供前期疗程的费用折扣等，二是基于疗效的结果保证模式，包括基于证据的有条件支付和绩效支付，此外还有按照结局终点来支付，以及其他的相关配套方案如买增计划、分期付款等。

Q: 新一轮国家医保谈判规则刚刚公布，除了细节调整外，基本延续了过去几年的规则框架，这意味者探索更加适宜的创新支付方式的责任，主要落在了商保上？

A: 关于这个问题，此前《国家医保局办公室关于开展医保药品支付标准试点工作的通知》释放了一个明确的信号，那就是药品的价格分为两部分——一部分是我们国家的医保支付价，另一部分是医保支付价以外的溢价，二者加起来才是一个新药真正的价格。

换句话说，现在国谈创新药医保支付的价格，并不是药品的真正价格，特别是当药企要出海的时候，如果以医保支付价作为市场价，影响是非常明显的。那么医保支付价以外的部分，就是需要通过商保去支撑的。而那些没有进入医保的新药，就更需要通过商保，比如惠民保来探索一个适宜的市场定价，这也是利用真实世界的数据趟出一条路。

03
医药分开
商业健康险2万亿市场路上的未解堵点

Q: 对于商保的发展，我们从药企端了解到另一个痛点，也是“国谈”创新药同样头疼的问题——“进院难”，应该如何破解？

A：进院是个问题，商保目录一定要和医保目录一起进院。

商保最大的制约就是进不了医院，没有处方权。我们看到德国的药和门诊占卫生总费用的接近50%，住院只占50%。现在我们国家大部分都是在住院方面，门诊和药店占比很小。

不过医药分家是大趋势，一旦医药分家以后，处方可以流转到社区门诊和药店，药品也跟着回流社区，就规避进院难的问题。

Q: 那么和国谈药品当前解决入院问题的思路趋同——“双通道”政策也是在开辟DTP药房等院外处方药市场。

A: 可以这么说。目前市场上也有一些处方流转平台在试行，制度性问题解决后，商业健康险就离国务院2020年提出的2万亿目标又近了一步。

当前国内商业医疗保险总体规模为8,800亿，其中纯粹的商业健康险仅有2,000亿。2,000亿到2万亿之间还有很长的距离要走。

这其中，目前火爆的惠民保约200亿市场规模，但真正能够实现赔付的金额还要大打折扣。因为一个惠民包项目中，第三方TPA平台的抽成可能占比高达30%，商保公司的运营成本又占到30%左右，最终留给赔付的空间很小。可见，凭借惠民保很难将商业健康险的市场带动起来，若依赖重疾险、疗效险、特药险和寿险，也都比较困难。

Q: 关注热度最高的惠民保，自身存在着市场规模小、运营模式难以持续等局限性，那商业健康险2万亿市场目标是否会成为一个迟迟难以实现的愿景？

A: 惠民保为我们探索创新支付制度和模式提供了宝贵的试错机会，但我认为它会成为一个历史过渡产品，未来走向哪个地方，需要看它和基本医保怎么衔接。

目前各地惠民保都是短期险，只能一年一做，又限制了自身的发展。未来惠民保要进一步发展，需要向长护险模式靠拢，我们把惠民保从筹资、从控费、从服务质量、从监管等等社商融合的系列经验探索出来以后，再由当前强调创新药走向健康管理模式，再走向护理是一个更好的路径。

长护险或许是一个切入点，它的市场需求量大，增量空间足，是商业健康险的未来。国际上很多长护险并非纯粹由政府主导，政府只兜底，很多的服务需求都是按照市场的机制来做。若将长护险作为助推国家实现2万亿目标的主攻方向，那么就更需要在制度上打通赌点，落实医药分家的改革方向。