药物政策间的协同是新医改以来的重要议题，关系到患者的临床获益。

以基本药物目录为主体的基药制度，从2009年新医改后开始正式执行，经历过3次目录更新后，成为保障患者用药安全、有效、可及的第一道临床准入“堡垒”。2018年国家医疗保障局成立后，开始逐步探索并确立起来的国家医保药品目录动态调整机制，为患者临床用药选择的多样化，提供了更多可能。除此之外，从2018年开始试点，目前已经进行到第七批报量工作的国家药品集中采购，为降低患者用药负担，弥合原研药与仿制药间的价格差距，影响深远。

那么在各项药物政策日趋完善的当下，如何实现政策间的联动，提高患者用药可及性和临床选择的多样性，成为当下产业界关注的重点之一。



3月1日，由E药经理人与央视网合作推出的“声音·责任——两会E起说”在央视网演播厅播出，此次“药品政策大家说专场”，特邀全国政协委员、中国医院协会副会长方来英，全国政协委员、首都医科大学全科医学与继续教育学院院长吴浩，北京协和医院内分泌科主任医师肖新华，北京医院药学部主任胡欣，清华大学医院管理研究院教授陈怡以“从顶层设计到惠及患者”为主题，深入探讨了基药和医保目录在药物调整中的差异，创新药、慢性病药物在基药与医保目录间的协同考量。

01
创新药要不要纳入基药？

随着药审改革后，新药获批数量增多，创新型药物通过药价谈判的方式纳入医保目录，已经成为每年医保目录动态调整的常规动作。但新药是否需要且在何时可以纳入基药目录，政策研究者、临床专家乃至产业界一直在讨论寻找共识。因此，在直播，纳入医保目录的新药是否需要和如何实现与基药目录的协同，成为与会嘉宾讨论的重点内容之一。
与会嘉宾认为，分析这一问题的基础，是明确基药制度和医保药品制度各自的政策目标。“当政策执行和发展走向是服务于政策目标时，才有落地的土壤。”

2021年11月15日，国家卫生健康委就《国家基本药物目录管理办法（修订草案）》（以下简称“《基药管理办法》”）向社会公开征求意见。《基药管理办法》第五条明确，“基本药物遴选按照‘突出基本、防治必需、保障供应、优先使用、保证质量、降低负担’的功能定位，坚持中西药并重、临床首选的原则，参照国际经验合理确定。”

医保局在发布《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年)》政策解读会上，也进一步阐明，2021年医保目录调整“始终坚持‘保基本’的功能定位，着力更好地满足广大参保人的基本用药需求，继续坚持‘突出重点、补齐短板、优化结构、鼓励创新’的思路。”

由此可见，基药及医保药物在满足参保人及患者的基本用药需求，安全有效、成本效益比方面，并没有体现出无明显差异，是其共同任务目标和调整思路。

尽管如此，基药和医保药物在具体纳入产品的结构上有所不同。

基药制度从其历史沿革来看，更多体现在基层医疗机构主要覆盖患者群体的基本用药需求上，从最早的307种到目前的685种，其主旨思路一直如此。因此，基本药物在临床首选与优先使用方面属性更强，这需要基药品种在临床使用上有充足、可靠、稳定的数据，证明其作为临床一线用药的成熟性。

参与讨论的专家一致认为，基本药物应该是在安全、有效、保证供应、患者可及的基础上，更体现出临床首选且优先使用的一线药品。这也是在基本药物制度执行中，“986”标准的基础。“基药目录，可以把他理解成的一个公立医院的准入目录，更多关注在常见病、多发病上指导临床用药，所以国家反复强调基药品种要优先采购。”

此外，现场讨论的专家认为，纳入到基药目录后，意味着国家需要在政策层面保障药物的充分供给，也就是物理层面的可及；还要保障全部患者，不管收入水平的高低，实现经济上的可及。

而医保目录从发展历程来看，除安全有效，并体现纳入药物的经济学评价优势之外，还关注了参保人群基本、多样化的临床需求上。2020年以来的医保目录动态调整中，将新近获批的新药纳入到申报队列里，就是为了实现解决患者未被满足的多样化临床需求。

现场讨论中，也有专家提示，保障医保基金的可持续良性运转，也是医保药物更新时需要考虑的重要因素之一，“医保目录是报销目录，在安全有效的基础上，还会将药物的临床价值和到底以什么价格支付给患者考虑在内”。

因此，有专家认为，基药是临床用药的“地板”，而新药则是临床用药的“天花板”。当“天花板”还不具备成为“地板”的条件时，新药更需要从更多元的渠道获得支持，比如商业健康险，“我们必须承认新药临床价值，但也要知道部分新药的价格昂贵。产业界不要寄望于一项政策去解决所有问题。”

但与此同时，与会嘉宾也表示，需要用发展的眼光看问题，当新药积累了足够的真实世界数据，且经过药价谈判或者集采之后，其价格也已经比较“亲民”时，是不是可以考虑纳入到基药目录中去，打通患者用药的“最后一公里”，此时就有了讨论这一问题的基础。

02
经过集采的医保药物要纳入基药吗？

随着制度演进，当下将基药作为临床首选与优先使用的政策取向越来越明显。纳入基药后从流通、使用、再到支付、监测等环节较为完善的“政策势能”，成为吸引药品供应端，攻克临床“最后一公里”难题的解决思路。

根据《基药管理办法》中的描述，基本药物是指满足疾病防治基本用药需求，适应现阶段基本国情和保障能力，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，可公平获得的药品。
此定义与医保药物叠加集采后所呈现的效果趋同。

一方面，医保常规目录更新以及经过多轮专家评审后确定的谈判药品，几乎具备临床必需、安全有效、价格合理且能够满足基本医疗需求。

另一方面，随着集采政策的演进，一些适应症或功能主治相似的不同通用名药品合并开展集中带量采购，一些临床必需的独家专利药，也纳入国家带量采购范围，且与成熟产品通过价格竞争获得中选资格，进一步降低了患者的经济负担。且集采后的保障供给及临床优先使用政策，也与基药“保供应、可公平获得”目标一致。

因此，在政策顶层设计上，是否可以探讨将三个药物政策之间形成真正的协同，保障患者用药的可及与多样性，也是此次讨论的重点内容之一。

以慢病防控中的糖尿病用药为例。2018年基药目录中胰岛素类药物，除第一代、第二代胰岛素和基础胰岛素外，仅有一种第三代胰岛素纳入。而2021年版医保目录中涵盖了大部分现有上市的第三代胰岛素，且在2021年进行的第六批集采为胰岛素专项集采，同样是三代胰岛素同台竞技，且降幅明显。

那么此次正在探讨开展的新版基本药物目录调整中，是否可以将参与此次集采且中标的胰岛素，纳入到基药中，更进一步为多层次患者提供多样化临床药物选择，与会嘉宾的讨论，基本上反映出业界对此问题的普遍观点。

与会嘉宾认为，在药物的临床价值、患者获益、供应保障、质量安全及价格可负担上上符合相应要求的基础上，他们希望不管是城市公立医院还是基层医疗机构，可以配备更多样化的产品，一方面增加医生与患者的临床用药选择，另外一方面也会推动分级诊疗双向转诊中药物的衔接。

于此同时，鉴于目前中国医疗资源分配不均，技术水平差异较大的现状，与会嘉宾建议要用系统、辩证的思维认识到政策执行中的系统性与复杂性，在落地过程中，匹配目标明确、方式适宜的保障措施，增加基层临床医生关于药物临床使用知识的培训，避免临床使用中可能存在的滥用、错用，真正完成患者获益最大化的政策目标。

事实上，这是一个提给药物供应端与使用端的共同要求：对于药物供应端而言，需要不断总结、探索、输出医生、患者能理解可接受的临床证据；对药物使用端而言，需要不断了解、学习、掌握最新的科研成果、医疗方法，更好地服务于患者。