8月底，一名不到两岁的罕见病患儿，在西安交通大学附属第二医院住院4天，共花费55万元。其中一张明码标价的收费单上，反映医务人员劳动价值的诊查费、治疗费和护理费只有357元，公众愤懑不平之后，医务人员也唏嘘不已。

而就在8月31日，国家医保局、国家卫生健康委、国家发展改革委等八部门发布了《深化医疗服务价格改革试点方案》（以下简称《方案》）。

几乎同时发生的两件事，后者正是为了解决前者存在的问题。而后者出台的背后，更是一场长达十几年，涉及医保局、发改委、卫健委和患者等多方的深度博弈。

此外，解决“谁说了算”的顶层设计难题后，医疗服务价格的动态调整需要复杂的经济学计算。

它不是对医生在药品耗材“灰色收入”损失上的简单补偿；也不能和医生绩效简单挂钩；既要体现医生的劳动价值，又不增加病人和医保负担，还要和当地的经济水平相符合……

多位专家表示，如若没有一套科学的比价系统，调价只会变成另一种形式的医院增收。拉锯战可能会永远持续下去。

历史难题：
积弊为何难改？

这是一个多方吵了十几年架的故事。主人公有医保局、发改委、卫健委和患者，医疗服务价格，正是各方争执的焦点问题。

如开头所呈现的那张“天价收费单”，一项超低价的项目却是“医疗服务价格”——多年以来，中国很多地市医护人员的挂号费、护理费、手术费一直未涨。

一项调查显示，2009年以来国内13个地区只调整过1次医疗服务价格，7个地区调整过2次，2015年以来的调整均主要是弥补取消药品加成的损失。

一名广西的护士给插管病人做口腔护理，需要耗费半个小时，但只能收取8元钱。给无法行动的重症病人擦洗盆腔，一个流程收费25元。这些极为辛苦的工作，却是最被轻视的环节。

对此，公立医院的管理者卫健委自然要护着自己的“亲儿子”——我的医生们拼死拼活干上15小时，劳动价值怎么就这么低？

此前，医疗服务定价权一直在发改委手中，而买单方则是医保局。一位已经退休的地方医保局局长回忆起参加定价座谈会的情景时曾表示“我们没有主导权，只有被动买单权。”

当初面对现实，医保部门往往有心无力。在大多数地市，医保资金本就捉襟见肘。如果调价，很有可能面临亏空局面。

因此出现的耗材、药品回扣，构成了一种畸形补偿。2016年，北京市一项医疗费用调查显示，药品和耗材费用占67%，医务人员收入(包括手术费)仅占9%。

在有关部门看来，当耗材、药品水分尚未挤出来之前，一味调整医疗服务价格，只会让医疗费用更高、医患矛盾更深。因此，不调永远比调更安全。

几方吵得不可开交，最后拍板的人没有绝对魄力，调价十有八九被搁浅。不动，永远比动，更能交出一份不出错的答卷。

于是，医疗的本质一再变味，一度被裹挟着走向了以药补医的极端。更令人瞠目结舌的是，在医疗服务价格常年不动的情况下，医疗费用居然逐年递增。纠偏已经到了刻不容缓的地步。

2018年，国家医保局成立以后，取消耗材、药品加成，大刀阔斧推进集采。正因为挤出了水分，才有空间腾笼换鸟。

8月31日发布的《方案》，正是为了“腾笼换鸟”，这无疑是一场直接影响到14亿人口、787万医务人员和5万多医疗机构的改革。

而方案中提出的“通过3至5年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验”，意味着这场改革注定旷日持久且充满艰辛。而改革所涉及的各方，都有各自需要解决的实际问题。

但笼子有多大、鸟儿有多少、先换哪些鸟？又是关键问题所在。

破局：
集采之下的医生诉求

在公立医院里，医生想要从真正体现劳动价值的手术费、诊疗费里赚回“手艺钱”，几乎不可能。一位医生戏谑，当了十几年的医生，诊疗费只有几块钱，还不如理发师傅剪一次头发挣得多。

他们是最渴望调整医疗服务价格的一个群体。在取消药品耗材加成、以及集采政策的冲击之后，获得体面收入的这一份诉求，更为强烈。

国家集采的冠脉支架落地上海后的第一个月，钱沐的收入减少了30%。他所在的医院，一台造影收费2000元，到了科室是150元。“科室提成比例很低，到医生奖金里更少。年轻的医生做一台造影是19元。”这样的手术，钱沐一天要泡到手术室，做个八九台。

而植入一个心脏支架4到5个人，手术费只有1000块钱，导管、支架、检查等费用加起来3万多，人工费只相当于材料费的1/30。

“一个手腕骨折，总费用大概在2～3万元。手术费用才2000多元，其中耗材费占了1.5万～2万元，剩下的是麻醉住院费。”这2000元的手术费，并不是直接支付给医生。而是由患者向医院付费，医院再进行二次分配。从一台骨折手术中，骨科医生李真获得的手术费只有100元。

以往在自负盈亏的压力之下，院长们无法左右国家发改委定价、财政补偿数额、医保报销政策，只能在药品、耗材和检验上打主意。医生沦为了厂商的“打工机器”。

内科医生的收入很大一部分来源于开具药品的提成；而对外科医生而言，很大一部分收入来自耗材提成，李真一个月能拿到2万元左右的耗材回扣。副主任级别的奖金和提成都更高，副主任医生每个月的平均奖金在6～7万，加上耗材回扣，总收入大概在十五六万，是李真的8倍。

随着集采落地，这部分“灰色收入”会立马消失。

一位山东的骨科医生回忆，骨科耗材被纳入省级集采之前，一个经常做骨科关节置换的主刀医生，每月收入大约四五万甚至更多。而集采之后，他们的收入大约少了百分之四五十。

价格：
老百姓的担忧

在业内人士看来，医疗费用调价有两个前提，一个是拍板领导有魄力，另一个则是要找到时间窗口，比如物价特别低的时候。

除此之外，哪怕调了，在不破除以药养医、不砍掉耗材药品的水分之下，只会是医疗费用的一道简单加法，老百姓看病费用只会越来越贵。

由此触发的民意反弹，也是政府部门最担心的局面。

2017年7月4日，几十名患者拉起了横幅，聚集在北大深圳医院门口。起因是北京大学深圳医院上调了胚胎移植术、胚胎保存等约10项辅助生殖技术项目价格。

院方很委屈。按照17年前的收费标准，胚胎保存每月价格只有110元。但这一项目，每天需要至少2名技术人员进行维护，还要消耗成本为117元的10升液氮，再加上层流实验室等各类设备折旧、低值耗材支出等，每个胚胎每月保存的总成本为517.27元。

但按照调整过后的价格，患者在医疗服务方面至少需要付出近两万元的费用，相较以往。部分项目价格调整幅度达3～4倍。这一笔账，患者自然不买单。

另一个城市重庆，上演过相同戏码。

2015年，在对7886项医疗服务项目价格进行结构调整的过程里，从正式实施到喊停调价，只用了一周时间。

重庆市物价局调价时经过仔细测算，大型设备检查、检验等两类项目价格降低25%，全市医疗机构将减少医疗服务收入7.09亿元；其余四类项目收入价格提高，将增加医疗服务收入7.07亿元。一降一升，不会增加患者医疗费用负担。

实际效果看，有些医疗服务项目降价不少，但一些需要长期进行透析治疗的重症病人，所涉及的医疗服务项目则呈“飙升”趋势，单次检查费用较调整前上涨了几百元。

这些重症病人及家属，立马在社交媒体上表达对医疗调价后治疗费用飙升不满。

这令重庆市物价局始料不及。在向社会的公开致歉里，提及“在方案制定过程中，由于调查研究不够深入，听取公众意见不够广泛，对需长期治疗、经济负担重的特殊患者考虑不周。”

一周之后，调价方案被暂缓执行。

一位中部地方医保局的工作人员回忆，当地上一次调价，是6年前，由发改委牵头，要做成本测算，要开座谈会、听证会，要搞风险评估等等。政府常务会通过之后，最终才会调价。

执政者得权衡三方影响：老百姓有没有增加负担，医保基金能不能承受得了，医院可不可以得到发展？任何一方有纰漏，都会对调价的落地产生致命一击。

国家医保基金去年的总收入是2.4万亿元，支出大概2.1万亿元，结余2700亿元。结余地区分布非常不平衡，人口流入较多的东部6个省市，职工医保的统筹基金累计结余占到全国56.6%。

很多中西部地区已经出现赤字。他所在的城市，每一年的医保基金能不穿底已是万幸。大病、门诊，哪一项都是开支，筹资又到了瓶颈。纵然，国家推行药品零差率等政策，目的是为了降低药品费用，效果并不理想，医疗费用仍旧年年增加。

压在身上的这些大石头，迫使他们举步维艰。

歧路：
如何避免从“以药养医”走向“以医养药”？

在一些医疗资源集中的大城市，也曾尝试通过推广单项政策进行医疗服务价格的改革。但遗憾的是，并不成功。

2012年，北京、深圳等地试点公立医院改革。在医疗服务价格调整方面，北京取消挂号费、诊疗费和药品销售加成的费用，设立“医事服务费”。按照医师职级确定患者在门诊的诊疗费，并纳入医保报销范围。

意外的是，医事服务费的设置增加了医院扩大就诊人次的动机，曾出现一个患者被要求一天挂号7次。5家试点医院改革后，均存在门诊增量高于住院增量的情况。

取消药品加成后，深圳市同样提高门诊诊金和住院诊查费收费标准。一年之后，深圳市评估却发现，门诊诊金提高后，自费病人为减少就诊次数，每次开药数量会增多，平均门急诊每人次的药品费用上涨2.8%。

广大市民的就医感受仍未彻底改观。仍有38%的受访者认为看病费用增加了，39%的受访者认为改革之后检查次数增加，42%的受访者希望能进一步降低药品费用。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林表示，取消药品加成后，大部分地方采用的是“721”的补偿方法，即通过70%调整医疗服务价格、20%财政补助、10%医院内部消化的办法来补偿。

但由于配套措施不是很完善，药品采购难以量价结合、招采合一。于是，一些地方出现了“七日改革”，昙花一现；有些地方耗材、检查费用越来越高；有些医院特需服务越来越热，不断挤占基本医疗服务的空间；有些地方医疗定价迟迟不动，改革不了了之。

地方的浅尝辄止，侧面印证了改革进入深水区之后的难度。靠单项的政策的单兵突进，结果往往是“按下葫芦浮起瓢”。极易诱导医院从“以药养医”一个极端走向“以医养药”另一个极端。

在诸多诉求之间要取得一个合理、动态、科学的平衡不易。

上海市经过多年的价格改革实践， 目前建立了“SPEED”价格动态调整模型。其中：
“S ”指价格调整总量和比价结构，即根据价格水平和医药改革挤出药品水分形成的调价空间，结合复杂的价值点数体系，筛选确定调整项目;
“P”结合实际成本形成目标价格；
“E”事先和事后评估相关利益方影响，包括价格调整对医保收支、患者负担、医院运行的直接和间接、短期和长期影响 ;另一个“E” 是证据决策数据支持平台，收集调价前后数据 ;
“D” 指形成 价格调整策略和实施方案，包括调价时机和调整周期等内容。