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第三批国采前夜,医保“结余留用”政策流出,3大核心指标解析
发布时间: 2020-06-30     来源: 医药云端工作室

 近日,国家医保局财政部联合下发《关于国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用的指导意见》(医保发〔2020〕26号,以下简称《意见》),这是在国家带量采购(VBP)运行三轮两批的基础上制定的医保配套文件。

《意见》的核心思想“结余留用”,也就是通过VBP降价后的药品费用与医保支付的预算基金差额,将作为奖励返还一部分给公立医疗机构,这将大大刺激医疗机构优先使用中选品种,更影响非中选品种未来的走向。特别是在第三批国采呼之欲出的当下,这个文件在端午节期间流传坊间,即刻引起行业的高度关注。

结余留用的3个关键指标:医保预算、结余测算基数、留用金额

要理解这个“结余留用”,显得搞清楚三个指标,分别是“集采药品医保资金预算”(指标1)、“结余测算基数”(指标2)、“结余留用金额”(指标3)。

通俗点说指标1是医保给医院的一个预算,先设定好这个预算,在这个预算里,医院产生的实际费用与指标1的差额就是指标2,然后再根据医保与医疗机构之间的分配比例确定出医院最终能获得多少结余留用费用。显然,指标1的预算很重要,指标2的结余测算方式很关键,指标3是医保确定的比例,按不高于结余测算基数50%的比例计算。

医保资金预算公示解析:约定采购量是关键,鼓励医院报实量

这样说还是不太好理解,我们上公式:

在这个公式中,涉及四个因素,因素1“约定采购基数”是医疗机构经过报量之后形成的一个基数,可以简单理解为医院的任务量。这个基数一旦确定就不能变动,医疗机构在执行VBP采购和使用时就应该完成这个数量。

因素2“集采前通用名药品加权平均价格”,指的是该通用名下所有产品(含过评、未过评、原研药品)的经过加权平均后的价格。

因素3“统筹地区医保基金实际支付比例”,指的是该统筹区(一般是地级以上城市)的支付比例,各地因筹资和支付能力不同,甲类乙类不同,整体而言,一般在70%左右,这个因素基本上是固定的。

因素4“集采通用名统筹区参保患者使用量占比”,这是一个比例,分子是某个VBP药品当地参保患者的使用量,去掉医保不能报销的患者(外地或非参保人群)使用量,分母是这个药品总的使用量。

从上述4个因素可以看出,医疗机构要拿到结余留用,那么预算一定要大才行,而从公式分析,因素2、因素3基本上是固定的,不会变动,因素4中的变量来自于非医保人群,看似是变量,但这个经过多年的统计分析,医保应该给出一个相对固定的量,因此因素4也相对固定。唯一的变量来自因素1,也就是医院在集采前的报量,报量越大,预算也越大,因此,这个算法事实上是鼓励医院报量。

结余测算基数的关键因素:中选约定采购量、非中选使用金额

那么,预算确定后,另一个更为关键的就是结余测算的公式了。见下图:

 

结余测算基数公式中,医院要获得更多的结余数,预算后面的数字当然要越小越好,那么,在这些因素中,哪些是变量,哪些是固定量呢?



报销比例和参保患者使用量占比刚才说了是相对固定的,而中选价格和非中选品种使用金额则是可变的,中选约定采购量看似确定后固定不变,但万一使用超量呢?因此也是一个变量,而且是一个弹性较大的变量。从《意见》的精神看,使用中选产品超过约定采购量部分,在核定结余测算基数时可不计入集采通用名药品医保支出金额。

从公式上分析,医院超量使用中选产品,反而降低结余测算基数,因此医院没有动力超量使用中选产品;但另一方面,是不是完不成约定采购量反而结余数更大呢?从公式上看是这样,但精明的医保在《意见》中早已打好了补丁,完不成采购量是不可能有结余奖励的。

另外,中选价格当然是越低越好,对于非中选品种的使用,则是使用越少对医院越有利。这使得医院和医保部门站在同一立场。

那么,非中选品种就彻底没戏了吗?也不尽然,这要具体分析。

非中选品种可分为同通用名下落选品种(又可分为原研、非原研两类)、未过评在标在售品种(老标)、新过评未参与集采品种。这些品种在不同的地域、不同层级的医疗机构可能面临的情况有所不同。

简单来说,参与集采但落选的原研品种,特别是四高(高血压、高血糖、高血脂、高尿酸)等慢病品种,经过了多年的市场教育和临床实践,无论是在医生还是在患者群体都有了较高的知名度和认可度,很多患者依然会点名开方购买。

从前三轮两批的采购实践来看,对这类品种,在医保支付标准的确定上也给予2-3年的调整期。由于相对中选品种有较高的价格和品牌溢价,在适度降价后相反可能会提高其可及性和覆盖率。

而对于未过评在标在售品种来说,其最大的问题不是销量,而在于过评品种达到3个及以上数量,将面临退出市场的风险,此类品种在结余留用政策背景下,成为医院弃子的可能性较大,特别是在大医院,但中小医疗机构情况又很复杂,不能一概而论。

同通用名下新过评但未赶上集采的品种,目前各省普遍实行直接挂网或备案采购的方式进行采购,其价格不得高于全国最低价,因此价格与前述未过评的在标品种来说没有优势,但对于医疗机构用药考虑,只有优先采购中选品种的情况下才可能会使用,此类品种的希望在于熬死未过评在标品种逼退其让出医院名额。



结余留用按不高于结余测算基数50%的比例计算


最后,我们总结一下《意见》传递的政策信号及对药企的影响:

1、《意见》是落实‘结余留用、合理超支分担’的激励和风险分担机制,以及“不因集中采购品种药品费用下降而降低医疗机构总额控制指标”的相关集采政策,鼓励和调动医疗机构参与VBP的热情。总体而言是对三轮两批VBP在配套政策上的完善,为后续的工作顺利开展而铺路;

2、鼓励按实际情况报量,纠正此前一些地区及医疗机构消极报量的情况(4+7集采时,某市的报量有些品种区区几百片,如同儿戏,此风不可长,否则药企再无参与积极性)

3、刺激医疗机构优先使用中选品种,要求完成约定采购量,在此基础上可以进行结余留用的奖励。可以超量使用,但不鼓励超量(超量后没有奖励)

4、间接压制非中选品种的使用,但并不是不可以用。留有余地,非中选与中选品种都在医院用药目录中,对中选品种使用的有优先权和考核指标,也保留了非中选品种的选择权。不过,选择权显然没有优先权有利,其目的是迫使相关药企积极参与集采。

5、结余留用政策也借机巩固了30天回款的成果,并同时监控其他通用名药品使用情况,防止“按下葫芦浮起瓢”的情况出现;

6、第三批86个品规报量在7月3日前截止,对相关药企而言,是开展工作的关键时期,报量很关键,报量要实,用量要足,集采前后的两件事,药企明白了吗?