自2009年开始新一轮医改至今，我国在社会医疗保险的全面覆盖上取得了重要进展，然而在中欧卫生管理与政策中心主任蔡江南看来，我们在医疗服务领域内的改革却始终没有取得重要的突破。

两大问题制约医疗卫生服务改革

蔡江南指出，我国医疗体系长期以来存在两个严重的问题。一是医疗资源和服务的倒金字塔状况，从2009年的新医改以来继续恶化。二是医生资源的短缺，另一方面又存在着医生资源浪费，这一矛盾现象继续加剧。

做出上述判断不是空穴来风。有数据显示，2009年以来，我国大型医院的增长速度非常快，现阶段800张床以上的医院已经超过了拥有500-799张床的医院。现行规定还要求三级医院必须超过1000张床位，进一步加剧了医院的扩张态势。“全球最大医院”——郑州大学第一附属医院的床位数已经超过1万张，规模之大令人惊讶。

从医疗服务量来看，这种倒金字塔的现象更加明显。据蔡江南介绍，现阶段我国有3.1万家医院，三甲医院占7%左右，但这7%的三甲医院却完成了50%的门诊量和44%的住院量，医疗服务市场近一半的份额都高度集中在三家医院。可以看出，近几年的医改政策虽然在一定程度上发挥了作用，根本情况仍没有改变。

除了医疗资源不平衡外，蔡江南始终强调的是“人的问题”。在世界上10个人口最多的国家中，中国每万人口的医生数量处在中间位置，“比上不足，比下有余”。

然而，细分到医生的教育背景上，就出现了问题。蔡江南指出，在我国近300万医生中，本科以上教育背景的只有58%。从数据上看，中国“质量好的医生”短缺问题要比印度还严重。如何促使医生人才整体水平提高是解决我国医生人才短缺的最重要的途径。

当然，经过数据分析我们也不难发现，有上百万的临床专业毕业生放弃当医生，转行去去做了其它事情。“一方面我们缺少教育背景好的医生，另一方面，医生的资源正在大量浪费”，蔡江南说。

在他看来，医生就业体制原因以及长期以来政府通过行政手段制定医疗服务价格，将医疗服务价格严重压低于成本和市场的价格是导致医生资源短缺的两个重要原因。

医生不是医改的对象，而是支持力量

原卫生部副部长黄洁夫曾说，“医务人员是医改主力军，医改政策的每一步落实都应让他们感到欢欣鼓舞，这样的医改才能成功。医生不满意，老百姓就很难满意。”

但在蔡江南看来，我们在医改中采取的许多政策恰恰是打击和限制了医生的积极性，把医生当成了医改的对象，而非医改可以依靠的力量。

基层医疗的改革政策采取了收支两条线的大包干做法，打击了基层医生的工作积极性；基本药物制度的曲解运用进一步限制了基层医生的用药权。这些政策的结果不仅没有达到强基层的目的，反而进一步削弱了基层医疗对病人和医生的吸引力，使得医生不愿意去基层，基层医疗业无法留住优秀医生人才。

目前采取的取消药品加成的政策，以及一些地方用医生代码来监管医生开药行为的措施，都是以医生为对象的改革。蔡江南表示，这些措施的本意并不错，但是采取这些措施的前提条件还不具备，我们应该首先将医生的积极性调动起来，让医生成为医改的支持力量。深化医改要从调动医生积极性入手并取得突破。

医改成功的标准是医生资源真正解放

近几年，随着医生集团的不断升温，越来越多体制内的医生选择走出公立医院，成为“自由执业者”。不过，公立医院对医疗资源仍然是垄断的。

蔡江南举例说，一个国家的医疗资源可以分医院、医生、药品、检查，在很多国家这四类资源一定程度上是分割的。但在中国，它们是一个高度捆绑的体系，进而造成了医疗定价、医院服务、医生服务亏本，就有可能通过药品、过度检查来弥补。

在主要医疗资源被控制的情况下，部分医生多点执业、自由执业的尝试很难取得明显成效，也很难用一己之力改变长期存在的问题。

“市场准入规则、我们的卫生规划、医院对医生的评级、编制、科研经费、医保覆盖、定价等方面，对公立医院和民营医院是不是一视同仁？”蔡江南强调，虽然有些政策已经出台，但具体到落实上，往往不能落地。

在他看来，下一阶段，我国的医改需要从需方改革向供给方改革转化。政府职能转化也更加重要。2009年的新医改从医保突破，扩大了全民的医保覆盖，这代表需方的改革。供方改革的核心点是医生、公立医院改革，这方面还没有真正的破题。

而医改最后的成功标准，就是医生资源可以真正的解放，医生资源的生产力得以提高，效率得以提高。“只有这样，这个国家的人才才愿意去做医生，读了医学院愿意去做临床医生，大健康的事业才可能真正的发展。没有好的医生，我们投资了很多，盖房子、买了设备和先进药品，一切都会丢进水中”，蔡江南说。

对于如何解放医生资源的生产力，蔡江南曾提出三点建议。

首先，开放医生办理民营诊所的大门，按照世界各国的做法，凡是具有医生执业资格的医生都应该可以开办诊所，取消对于诊所的种种条件限制；

其次，开放医生集团医疗执业的执照，让医生集团成为医生多点执业和自由执业的通道。调动医生的积极性的同时，为大量医学院毕业的学生打开从事医疗服务的途径。

此外，还要迅速调整严重偏低的医疗服务价格，建立合理的价格形成机制，让医疗服务的利益相关方参与价格形成的过程。

来源：狐大医