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2015 年 WHO「潜伏结核感染管理指南」解读
发布时间: 2015-11-20     来源: 丁香园

 2014 年 5 月,第 67 届世界卫生组织大会制定并通过了 2015 年后的全球结核病战略—消除结核(TB)。战略的愿景是让世界不再受肺结核之苦,即零死亡、零发病和零痛苦。其中潜伏性结核感染的管理是该战略中至关重要的一部分。

近期潜伏性结核感染管理指南已经推出,该指南主要由 4 个部分组成,即指南形成的背景与过程、推荐方案、实施中将遇到的问题、研究空白,并在附录中列出了指南的主要目标国家、及系统性评价、给药剂量等。下面就指南中与临床关系密切的部分做简要总结。

LTBI 定义

结核分枝杆菌感染分为潜伏性与活动性两种状态。潜伏性结核感染(以下简称 LTBI)被定义为机体对结核分枝杆菌抗原有持续的免疫应答,但无活动性结核临床证据的一种状态。

目前尚无工具可直接检测 TB 感染者。绝大多数感染者无结核疾病的迹象或症状且无传染性,但仍有发展为活动性 TB 的风险并具传染性。其中,人体的免疫状态是发展为 TB 最关键的决定因素。

识别和检测高危群体

应进行 LTBI 检测和治疗的高危群体是从 3 份系统评价中权衡利弊后确定的。指南根据可分配资源情况提供分级别的建议:

1. 估计 TB 发病率小于 100/10 万人年的高收入 / 中高收入国家

(1)强烈建议对 HIV 感染者、有肺结核接触史的成人和儿童、开始抗肿瘤坏死因子(TNF)治疗的患者、透析治疗患者、准备器官或血液移植的患者以及硅肺患者,均应进行系统的 LTBI 检测和治疗。建议使用干扰素 - γ 释放试验(IGRA)和结核菌素皮肤试验(TST)用于 LTBI 检测。

(2)条件性建议对囚犯、医务人员、来自 TB 高负担国家的移民、无家可归者和违法药物使用者进行系统的 LTBI 的检测和治疗。

(3)除非属于上述推荐人群,否则不建议对糖尿病患者、酗酒者、吸烟者和低体重者进行系统的 LTBI 检测。

2. 除上述国家外的其他资源有限的国家及中等收入国家

HIV 感染者、或与结核 /LTBI 感染者有密切接触史、或家庭成员中有感染者的 5 岁以下儿童应进行治疗。

检测和治疗流程

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图 1. 高风险群体的个体目标诊断和治疗流程

由于排除活动性 TB 和确诊 LTBI 对患者的预后至关重要,故指南强烈推荐症状筛查和治疗前预先胸片检查。

在开始 LTBI 检查和治疗前,询问患者 TB 相关症状。胸片检查用于发现活动性结核。有 TB 症状或胸片异常者应该进行进一步检查证实活动性 TB 或其他情况。在结核发病率估值<100/10 万人的高或中高收入国家,无论 IGRA 还是 TST 皆可用于 LTBI 的检测。在低收入和其他中等收入国家,IGRA 不应替代 TST。

LTBI 的治疗方案

一项  包含 53 组随机对照试验的研究系统评估了 LTBI 治疗的有效性和安全性。经分析,LTBI 的治疗推荐有如下 5 项可选:

1. 异烟肼治疗 6 个月;

2. 异烟肼治疗 9 个月;

3. 利福喷丁 + 异烟肼治疗每周一次,疗程 3 个月;

4. 异烟肼 + 利福平治疗 3-4 个月;

5. 单用利福平治疗 3-4 个月。

表 1. 推荐药物剂量 
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其中,对前三项等效的观点,委员会已达成共识。需要注意的是,由于药物的相互作用,包含利福平和利福喷丁的治疗方案慎用于正在进行抗逆转录病毒治疗的 HIV 感染者。

由于证据质量的限制,指南未推荐将多重耐药 TB 的预防性治疗作为公共卫生措施。对 活动性 TB 的患者要进行  至少两年的严格临床观察和密切监测。有多重耐药 TB 接触史者的管理需综合个人风险评估,权衡利弊。利大于弊时,临床医生可考虑个体化治疗方案。

不良事件监测

药物的不良反应,异烟肼有无症状的血浆肝酶浓度升高、外周神经病变和肝毒性,利福平和利福喷丁有皮肤反应、过敏性反应、胃肠道反应和肝毒性。其中,最应注意预防药物相关的肝毒性。

指南强调常规临床监测的重要性。LTBI 治疗期间应每月复诊。医务人员应向 LTBI 感染者解释疾病进程、治疗原理,并强调完成治疗的重要性。若出现无法解释的厌食、恶心、呕吐、腹部不适、持续乏力或虚弱、尿色深、陶土样便或黄疸时,治疗应立即停止。

指南强烈建议包含下列风险因素者进行基准实验室检查:有肝脏病史、嗜酒、慢性肝病、HIV 感染、大于 35 岁、怀孕或产后三月内。一经发现基本检查结果异常,应常规定期进行实验室检查。

LTBI 治疗的耐药风险

目前有证据显示抗结核药物耐药和使用异烟肼和利福平治疗 LTBI 之间无明显相关,但证据质量极低,故应建立国家级耐药监测系统及实施 LTBI 管理项目。

本指南围绕 LTBI 管理这一大前提,通过分析原始证据,权衡利弊,在筛查高危群体、检测方法、治疗及随访等方面提出不同级别的推荐。除此之外,还列出了推荐原因及推荐的过程。无论是对今后国家层面上的综合防治还是临床中个体化检测和治疗,都具有很强的指导意义。