哈佛医学院卫生保健政策部门的 Keating 教授在 JAMA 发布了对美国女性乳腺癌筛查的最新指南的分析。

尽管对于乳腺癌筛查的关注度和投入都很高，但钼靶筛查的利弊以及如何选择合适的人群进行筛查和筛查策略仍然是个难题。上一版乳腺癌筛查指南制定于 2003 年，美国肿瘤协会（ACS）日前对其进行了更新。

新旧指南对比

在 2003 版的意见中，ACS 推荐所有女性从 40 岁开始每年进行钼靶筛查，20-40 岁的女性定期进行临床乳房检查（CBE），而 40 岁及以上的女性应每年行 CBE。

新版指南则强调平均风险女性的筛查，推荐 45 至 54 岁女性每年行钼靶检查，55 岁及以上女性每两年进行 1 次钼靶检查，直至预期寿命不足 10 年，不推荐任何女性进行常规 CBE。

新版指南解读

新版指南中值得注意的几个方面：

（1）开始钼靶筛查的时间从 40 岁推迟至 45 岁，更接近美国预防医学工作组（USPSTF）制定的指南；

（2）推荐 45 至 54 岁女性进行更频繁的年度筛查；

（3）不推荐常规 CBE，这点和之前的指南截然不同并且比 USPSTF 的措辞更强硬，USPSTF 指南中仅说明没有充足的证据推荐或反对 CBE；

（4）预期寿命不足 10 年时建议停止筛查，USPSTF 仅说明没有充足的证据支持 75 岁及以上的女性筛查的利或弊。

新版指南的作者 Oeffinger 教授团队以及进行证据审查的 Myers 教授团队做出了数种方法学的决策才得出新的建议：

首先，Oeffinger 教授团队综述广泛分析了近年来评估钼靶的观察性研究，这为预测钼靶筛查与乳腺癌死亡相对风险降低的关系提供了很大的范围。观察性研究显示 40 岁以上女性进行钼靶筛查能降低死亡风险 20%-40%，而随机试验则显示仅降低 15% 的风险。

Oeffinger 教授团队承认观察性研究具有局限性，包括潜在的不可比的对照组，领先时间偏倚和病程偏倚，以及从诊断和治疗的变化中分辨筛查影响的挑战。以此同时，他们也指出了现有随机试验的缺陷，如钼靶暴露不一致以及一些发现逐渐落伍。

其次，Oeffinger 教授团队摒弃传统评估钼靶利弊采用 10 年的年龄分组，改为 5 年年龄分隔的监测、流行病学及终点结果的数据描述乳腺癌负担，从而发现乳腺癌死亡的绝对风险与分布在 45-49 岁与 50-54 岁比 40-44 岁更相似。

第三，Oeffinger 教授团队采纳了乳腺癌监测协会（BCSC）评估每年和每两年筛查的结果。BCSC 的研究比较了 1996 至 2012 年 15440 位 40-85 岁的乳腺癌患者每年筛查和每两年筛查的效果，结果显示绝经前女性每年筛查更有助于癌症预防，而绝经后女性则无显著差异。尽管更容易发生更具侵袭性肿瘤的年轻女性可能从频繁筛查中获益，但实际的临床效果尚不确定。每年钼靶检查也有弊端，如可能造成更多的假阳性结果以及不必要的活检。

最后，也是变动最大的地方是，新版指南不推荐常规 CBE，目前没有试验直接评估 CBE 对乳腺癌死亡率的影响，即缺乏充分的证据支持 CBE。基于美国人群的队列研究显示钼靶之外进行 CBE 在 1000 个女性中仅能多发现 0.4 个癌症，却带来了 20.7 个假阳性，因此限制 CBE 是合理的。

临床建议

ACS 指南与 USPSTF 指南是目前主要的 2 个指南，更新后的 ACS 指南与 USPSTF 指南更一致，两者都认同 45 岁以下女性钼靶筛查弊大于利，而 55 岁以上女性应每两年钼靶筛查。不同的是，ACS 建议 45-54 岁女性每年筛查，而 USPSTF 不建议 45-49 岁女性常规筛查，且建议 50-54 岁女性每两年筛查。

医生需根据患者的具体情况综合考量给出合适的筛查建议，在给出建议前有几点值得参考：

1. 绝大多数乳腺癌患者预后不受钼靶筛查影响。研究显示钼靶检查能够减少 15% 的 40-60 岁乳腺癌患者死亡，换言之 85% 的 40-60 岁乳腺癌患者不会从钼靶筛查中获益。

2. 对于平均风险的女性，决定常规钼靶筛查时必须考虑到钼靶筛查的风险，如过度诊断的可能性及相关的过度治疗，还有假阳性的风险和不必要的活检。

3. 是否进行钼靶筛查以及筛查频率应根据患者的乳腺癌罹患风险决定。

尽管有大量关于钼靶筛查的文献，但目前的证据仍不足以帮助女性决定是否采用钼靶筛查以及筛查的策略。未来乳腺癌筛查需要更多个体化的乳腺癌风险信息，这有赖于已有的风险评估工具以及基因组学等新技术的应用。识别乳腺癌罹患高风险人群，可以更有针对性地确定需要筛查的人群并选择性地进行高频筛查，从而最大程度限制筛查的弊端。