医保目录4月开始申报：首个丙类目录来袭，创新药、商保与患者可以实现多赢？
发布时间: 2025-03-19 来源: MedTrend医趋势
今年初，国家医保局宣布，2025年的医保药品目录调整周期将提前启动，申报工作将从4月1日开始（以往通常在6月），而整个目录的调整预计将在9月完成（以往通常在11月）。调整周期提前的主要原因之一，或许是为了确保丙类目录的首次发布和实施有足够的时间缓冲；因为丙类目录需要与商业保险进行对接。另外，2025年医保谈判将首次引入“预申报”机制，预计在5月底前获得批准的新药均可提前进行申报，确保它们能在当年参与评审；这将直接减少因审批延误而造成的市场窗口期损失。中国已成为全球第二大生物医药创新国，创新管线占比全球超30%；然而，创新药的销售额仅占全球市场的3%，形成创新能力与市场容量之间的显著不匹配。与此同时，相较于部分发达国家（如OECD国家）平均约20%的个人自付比例，中国个人自付比例27%的数字仍然较高。丙类目录是否能成为解决这些困境的钥匙仍需要市场和时间检验；但无论对于药企、医院还是患者，2025年注定将是颠覆性的开始。对于中国的创新药企而言，新药研发成功并获得批准仅仅是考验的开始。从药物上市、参与医保目录谈判，到专利到期，再到参与集采，最终还需面对仿制药的激烈竞争。这种状况也引发了一系列连锁反应，导致2022年至2024年间，中国生物医药领域的投资机构数量从1500家锐减至500家，投资机构对于中国创新药的投资变得犹豫不决。面对医疗费用的持续攀升，仅依靠基本医疗保险（甲类、乙类目录）已无法满足日益增长且复杂的医疗保障需求。2024年，全国医保基金总收入约3.48万亿元，支出为2.97万亿元，当期结余0.47万亿元。2024年12月全国医疗保障工作会议上，官方首次提出“研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险”。其一，丙类目录内药品的报销依托商业健康保险支付，形成“商保专属支付池”。其二，丙类目录内药品的价格由“国家医保局组织商保与药企协商定价”。国家医保局多次强调，丙类目录聚焦“临床价值高、创新程度高、患者获益显著，但超出‘保基本’定位”的药品（如CAR-T、基因治疗等），也是完善“1+3+N”多层次医疗保障体系的关键举措。在历年医保目录（甲、乙类）谈判中，“降价”是核心议题之一，平均降幅最小50.64%。进入丙类目录，虽然也需经过价格谈判，但众多高价创新产品，例如CAR-T、PD-L1等，将有更广阔的商业利润空间。2、缩短研发回报周期，提振创新信心。丙类目录通过“国家组织商保谈判”，形成更合理的价格机制，避免企业因“以价换量”过度让利。国家医保局明确，丙类药品不计入医院基本医保自费率指标，且不纳入“集采中选可替代品种监测范围”。这意味着医院使用丙类药时，无需担心因患者自付比例过高触发控费预警，也无需优先使用集采品种。符合条件的丙类药品病例原则上可不纳入按病种付费范围，改为按项目付费。这一调整解决了DRG/DIP付费下高价药“用不起”的痛点，例如肿瘤靶向药、罕见病特效药等，医院可更灵活地根据病情选择用药。而对患者来说，最大的好处无疑是能够负担得起昂贵的创新药物。在中国，大多数人不购买商业健康保险，其根本原因在于风险认知、经济能力、产品信任与社会保障之间的复杂博弈。一方面，中高端医疗保险（例如包含特需服务）的年保费高达数千元，而重疾险（保额为50万元）的年保费则超过一万元。2024年，中国全国居民人均可支配收入为41314元，这意味着如果将十分之一的收入用于购买保险，显然并不切实际。根据中国银保监会的数据，2022年中国人均消费支出为24500元，其中商业健康险的保费仅占2.1%，这表明大多数家庭更倾向于通过“应急储蓄”来应对风险，而不是通过保险进行风险转移。另一方面，根据某保险公司的调研结果，68%的消费者表示健康险的条款“像天书”，尤其是免赔额、等待期、既往症免责等专业术语。此外，当前市场上的百万医疗险并不能覆盖所有新上市的药物，其药品报销范围受到条款规定、医保政策以及保险公司风险控制的三重限制。
