1月17日，国家医保局举行“保障人民健康 赋能经济发展”主题新闻发布会，介绍2025年有关医保工作安排。

01

国家医保局有关负责人介绍，2024年全国基本医保基金总收入3.48万亿元，同比增长4.4%，同期总支出2.97万亿元，同比增长5.5%，支出过快增长的态势有所遏制。

2018年以来全国基本医保基金总收入19.70万亿元，支出16.48万亿元，其中统筹基金收入15.19万亿元，支出12.78万亿元，年均增长均在11%左右。

国家医保局价格招采司司长丁一磊透露，2018年以来国家组织的带量采购累计节省医保基金4400亿左右，其中用于谈判药使用超3600亿元，也就是“老药”集采省下来的钱80%用于创新药，充分发挥了减负担、腾空间、促改革的动能转换作用，符合新质生产力的发展要求。

新康界了解到，2024年《政府工作报告》首次提及创新药，并将创新药列为积极培育的新兴产业之一。

但由于医保支付渠道单一等多方因素影响，国内创新药商业化产出与研发投入始终难以平衡，为推动产业的长期及良性发展，创新药支付方式改革的显得尤为重要。

据悉，2024年，创新药市场规模约1400亿元，商业健康险对创新药的支付总额约74亿元，约占创新药市场规模的5.3%。其中，惠民保支付了约21%、医疗险支付了约30%、疾病险支付了约49%。

因此，今年以来，关于拓展商业健康险加入医保支付，探索多层次支付准入空间，给创新药更多灵活定价渠道的呼声亦是越来越高。

基于此，政策层面也开始探索商保支付创新药方式探索。

去年6月，国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》通知中明确指出，发展商业健康保险，重点覆盖基本医保不予支付的费用。

而后，12月举行的全国医疗保障工作会议上亦明确提到，丙类药品目录将在“探索创新药的多元支付机制”背景下形成，作用是“引导商业保险公司将健康险资金的一部分通过规范途径，加大对创新药械研发生产的投入。”

丙类目录一出，受到行业各方高度关注，期待该举措能建立创新药多元支付机制、拓展创新药支付渠道，但具体将如何制定及实施，仍待进一步探索。

02

国家医保局医药服务管理司司长黄心宇亦在会上透露，预计今年将形成第一版丙类目录。

黄心宇表示，丙类目录作为对基本医疗药品目录的有效补充，主要聚焦的是创新程度很高，临床价值巨大，患者获益显著，但是因为超出保基本的功能定位，暂时还无法纳入基本医保药品目录的品种。

在使用范围上，则将采取多种措施，积极引导支持惠民型商业健康保险将丙类目录纳入保障范围，且其他符合规定的商业健康保险也可以使用丙类目录。

此外，丙类目录将与每年的基本药品目录调整同步开展，计划在今年年内发布第一版，工作程序也参照基本医保药品目录的调整。

值得注意的是，保险公司将充分参与丙类目录的药品和商保结算价格，由国家医保局组织商业保险公司、医药企业协商确定，同时探索更严格的价格保护措施。

作为现有甲乙类目录的基础上重新研究制定的丙类目录，被视为完善我国医疗保障药品目录体系的一次重大尝试。

该目录的出现，也将有利于支持商业健康保险在多层次医疗保障体系中发挥更大作用，同时构建创新药多元支付机制，满足患者多层次医疗保障需求，提高医疗保障水平，减轻疾病治疗经济负担。

因此，在支持丙类目录的落地应用上，国家医保局将探索丙类目录可不计入参保人自费率的考核及集采中选可替代药品的监测范围，符合条件的病例也可以不纳入按病种付费的范围，暂时实行按项目付费，但具体方案仍待完善。

03

但由于丙类目录需要与商业保险产品对接，需要留有一定的产品设计、精算、落地的时间，从今年开始国家基本医保药品目录的调整时间会适当提前，预计4月初开始申报，争取在9月份完成调整。

同时为尽量减少对行业的影响，给予行业稳定的预期，今年拟采取预申报的过渡措施，尚未获批但预计可在今年5月底前获批的新药，企业可提前进行预申报，在专家评审前正式获批的药品，就可以参加评审。

此外，2025年医保部门将持续深入推进药品、医用耗材集中带量采购。

国家层面将在今年上半年开展第11批药品集采，下半年开展第6批高值医用耗材集采，并适时启动新批次的药品集采。

地方层面则将开展具备专业特色的全国联盟采购，联盟数预计在20个左右，涉及中成药、中药饮片以及高值耗材等。

预计2025年国家和联盟组织开展的药品集采涉及品种将达到700个。