近日，全国医疗保障工作会议在北京召开，国家医保局党组书记、局长章轲作工作报告，局党组成员、副局长施子海主持会议。会上，国家医保局对2025年医保工作划出八大重点。
相比于以往明确提出“开展新批次国家组织药品耗材集采”，国家医保局在2025年的工作规划中表示“常态化制度化开展国家组织和地方牵头的药品耗材集采”，并引导医疗机构优先使用质优价宜的中选产品。2025年是“十四五”收官之年，第十批国采中选结果预计将在明年4月落地，从“4+7”至今，国采已纳入436个品种。再加上湖北牵头的中成药省际联盟采购、广东牵头的易短缺和急抢救药省际联盟采购、江西牵头的干扰素省际联盟采购等大量地方集采，“十四五”全民医疗保障规划中“到2025年各省（自治区、直辖市）国家和省级药品集中带量采购品种达500个以上”的目标已基本提前完成。2025年工作部署中，国家医保局指出要在坚持基本医保“保基本”的前提下，将更多新药好药纳入医保目录，真支持创新、支持真创新。同时探索创新药的多元支付机制，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。医保部门还将探索在数据共享、个账使用、费用结算和打击欺诈骗保等方面，与投资真金白银支持创新药械的商保公司进行更高水平合作。
“深化医药价格改革治理，不断规范医药价格秩序”同样是2025年工作重点之一。国家医保局指出明年要推进挂网药品价格治理，推动形成全国药品挂网价格规则共识。今年6月，《关于规范注射剂挂网工作的通知（征求意见稿）》在业内流传，7月正式通知发布，挂网规范从注射剂开始切入。规范要求注射剂以最小制剂单位挂网，之后平台展示、数据上传、统计分析等一律使用最小制剂单位挂网价，原多包装医保编码自2025年起一律停用。此前，注射剂在各地挂网时有的以最小制剂为单位，有的以最小市售包装为单位，这使得“三同”注射剂价格各异，存在灰色空间。在新的价格协同规则下，挂网价格混乱、不公平高价等现象也将得到治理。今年3月，国家医保局副局长施子海在调研中提出“要进一步探索定点零售药店药品价格管理”，推进定点零售药店价格公示、监测与治理；5月，国家医保局又下发了《关于开展“上网店，查药价，比数据，抓治理”专项行动的函》，提出在药品价格信息监测中引入“即送价”为锚点进行比价，治理不合理高价。对2025年的工作部署中，国家医保局再次提出“全面建立定点药店医保药品量价比较指数”。广东、辽宁、江苏、湖北、陕西、内蒙古等多地医保部门今年已先后在当地上线比价系统，2025年，价格治理还将持续向院外扩围。
从2022年国家医保局探索开展大数据监管；到2023年通过大数据模型筛查出的可疑线索开展核查，查实并追回医保资金3亿余元；再到今年根据大数据模型线索开展专项飞检的定点医药机构达到185家，查实欺诈骗保机构111家。医保基金已进入大数据监管时代。对于明年的监管工作，国家医保局同样明确，将“构建大数据模型，推动药品耗材追溯码全场景应用，深入开展定点医药机构自查自纠”，重点检查基金赤字风险大和结算医药机构合规费用不及时、落实医保政策不到位的地区。此前，《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》中已设立过更具体的目标，国家医保局提出：到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系。在更加完善的技术、平台支持下，2025年的医保基金监管广度、深度也将得到进一步提升。
医疗机构拖欠药品批发企业货款是业内长期以来的“老大难”问题。
商务部11月公布的最新数据显示，2023年药品批发企业对医疗机构应收账款回款天数继续增长，平均达到152天，接近近5年最高值（153天），“药品批发企业资金压力和财务费用负担日益加重”。2025年，国家医保局强调要用好特例单议机制和预付金等制度，推动医保与定点医药机构即时结算，与医药企业直接结算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等与基本医保同步结算。11月中旬，国家医保局局长章轲在北京调研工作时指出，北京市医保部门要先行先试，创新医保基金结算方式，探索构建以直接结算、即时结算、同步结算为基础的医保科学结算体系。要积极推进医保与医院、药企、器械耗材厂家的直接结算、即时结算。
