二次议价将成为价格治理的重要工具。

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饱受争议却又常见的二次议价

广义上来说，二次议价指买方和卖方在交易过程中，在既定的议价结果之外，进行的第二次价格协商。

具体到药品采购层面，就是在主流的省级药品价格之外，由省级以下的采购单位（如地市、医共体/医联体、医院等），再次向供应商发起议价的行为。

虽然二次议价一直饱受争议，医院二次议价的行为在业内却十分常见。

究其原因：

一是大政策并无禁止，在国家层面，仅明确不得对集采中选药品二次议价，而对于普通挂网药品，价格治理本身就是一个多方参与价格机制形成的过程；

二是省级采购层面留有余地，由于很多省份本身普通挂网药品的属性即为“限价挂网（承诺挂网价为最高采购价）”或“议价挂网（需要医疗机构议价方可产生价格）”，在政策上即默许了医疗机构展开议价；

三是医疗机构有动力，“二次议价”本身可以给医疗机构带来新的收益用来补贴医院财政。而且在某种程度上，二次议价意味着地方对于用药目录管理权力进一步收紧，从而在供需关系上拥有更高话语权。

此外，既往的二次议价虽然麻烦，但一般不会对企业的整体价格体系造成太大影响。

一方面，既往的二次议价往往由单家医院或小型地级市发起，其规模决定了其议价能力有限；另一方面，医院一方希望二次议价的收益补贴财政、企业一方希望二次议价降幅不体现在票面上以保护价格体系，所以既往的二次议价往往以暗扣为主，实际的开票价格仍然是省级挂网价。

然而，时代在发展，任何的低价都无从遁形。

02

固有的二次议价体系难以维系

今年年初，国家医保局公布了一批药品监测价，从结果来看，地市级议价、GPO议价、医联体议价被采集的情况十分普遍，但省级带量采购的价格并未纳入监测价的采集范围。

换言之，在价格机制的认定上，普通药品基本只有带量采购价格和非带量采购价格之分，任何不带量的二次议价价格的保密都难以兑现。

然而二次议价面临的更大冲击还在后面——即将执行的“数字化电子发票”体系。

受《关于进一步深化税收征管改革的意见》这一政策影响，数电发票陆续在全国铺开。

在这一政策未到来之前，商业还可以通过按中标价开票，然后在年底一并冲红的方式规避价格采集风险，但在数电发票执行之后，二次议价产生的差价冲红需关联至发票对应的行次商品，如果冲差后发生退货也需按照冲差后的价格处理，一旦医院二次议价发生频率较高的省份，如安徽、湖南等，全面执行数电发票，二次议价体系的处理便成了极为棘手的问题。

此外，正在火速推进的溯源码和医保基金直接结算制度也对二次议价体系造成了一些影响。

在上述制度下，原本难以被监管的发票体系可以直接被抓取成数字，更便于监管部门定点采集和梳理药品价格。

最为关键的还是省级以上管理部门的态度，国家医保局在2022年10月的一份答复函中表态——“对于国家和地方集采以外的药品，实行省级医药采购平台挂网采购，医疗机构可开展联合采购、专项采购或委托第三方开展集团采购，形成多元采购方式”，可以理解为对于二次议价的开放态度。

与此同时，近日，湖南省发文提到“严禁价格低进高出和结算时的明折暗扣等任何方式的变相返点、返利、回扣等违规行为”，也充分体现了省级管理部门对于规范二次议价行为的决心。

在一层层政策组合拳之下，二次议价形成的价格必然无所隐藏，而原有的保护价格体系的二次议价套路（如暗扣等）已然无法继续。

原有的“二次议价”默契平衡即将被打破、重塑。