集采药品耗材，可不执行“两票制”
6月26日，陕西省卫健委发布《陕西省卫生健康委员会等5部门关于进一步规范公立医疗机构设备和药品耗材采购工作的通知》（附文末），其中明确部分药品耗材可不执行“两票制”。通知明确，严格落实“两票制”。医疗机构要严格执行省医改办等八部门制定的《关于进一步推进药品和医用耗材“两票制”的通知》(陕医改办发(2018)5号)的要求，在药品和血管介入等13类高值医用耗材采购中实行“两票制”，并做好票据审核。
截图自陕医改办发(2018)5号文件
此外，《通知》中还进一步明确了部分可不执行“两票制”的药品耗材，具体如下：对国家和省级(省际联盟)组织集中带量采购的药品耗材可不执行“两票制”；对边远地区医疗机构，允许在“两票制，基础上再开一次购销发票，并在本机构或所属县级卫生健康行政部门网站上公告；对采购急(抢)救等特殊情况药品耗材时可不实行“两票制”，但需在本机构或所属卫生健康行政部门网站上公告。自2017年开始，两票制正式推行已近7年时间，这期间药械采购政策发生了巨大变化。最初两票制的诞生，是因为药械行业存在流通环节过多、层层加价的乱象，虚构成本，推高价格。两票制的出台有利于规范流通秩序，提高流通效率，打击流通领域乱象，保证药械安全，同时提高行业集中度，促进医药产业健康发展。但随着药械带量采购的常态化推行，流通环境发生的变化是显著的。浙江省医药行业协会原会长郭泰鸿认为，陕西和湖南的做法符合行业期待。集采价格是通过投标竞价等综合规则竞争之后中标形成的，价格是已经确定的，至于流通环节采用几票制，跟集采价格毫无关系，即使“票”数再多，也不会影响集采价格。上述专家表示：“企业不是傻瓜，他们一定会按照最节约成本的方式来选择‘几票制’。”在刚开始推行两票制时，浙江省医药行业协会曾做过一个调查，若按销售金额计，大约有1%的药品销售实行一票制，60%的药品销售实行两票制，其他实行三票及以上票制。从数据来看，两票制已经被企业主动选择为销售的主流。而现在集采一定程度上决定了终端价格的形成，流通环节的“票数”就意义不大了。
流通环境的变化可能终将倒逼政策的调整。去年，《关于印发深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务的通知》中提出，研究完善“两票制”有关政策措施。实际上对“两票制”的管理有所变通是普遍存在的，只是对于集采药品的涉及不多。去年12月，湖南省医保局也曾在《关于做好国家组织部分批次药品集中带量采购协议（采购）期满接续工作的通知》中指出，为切实做好中选产品特别是偏远、交通不便地区药品供应保障工作，经药品上市持有人同意，中选产品暂不纳入我省药品采购“两票制”实施范围。“现在省级医保部门能够出文进行调整，是权衡利弊和实事求是的，既不损害医保利益，也符合相关企业和医院的诉求。虽然出台类似政策的省份还不多，但整体上对两票制的规定已更为灵活，不像以前卡得那么紧，流通环节可以根据实际需求来，这是好事情。”郭泰鸿表示。不难看出，伴随改革的深入推进，“两票制”也将进一步评估和完善。虽然集采使流通环境发生明显改变，但不可否认的是，仍有大量品种未被集采覆盖，因此，两票制仍对药械流通市场发挥着重要的作用。国家医保局认为，“两票制”起到了规范流通市场的作用，加快了流通领域的整合和规模化发展，是当时治理药品市场乱象的一项重要措施，为精简医药市场冗长的流通环节发挥了积极作用。无论是带量采购还是两票制，最终都是通过机制的改革来减少药械流通环节的虚高“交易成本”。《2024年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》中明确，“进一步完善公立医疗机构药品采购“两票制”政策，规范药品流通秩序，加大监管和打击力度”。去年8月四川省纪委官网发布的一篇文章中提到，在医药领域专项监督检查中，结合“两票制”改革，对全县4家二级以上医院的药品经销商进行全覆盖摸排，最终发现了青川县第一人民医院院长肖某某干涉药品采购，吃经销商冉某某回扣的问题线索。
