美国 FDA 于 9 月 29 日发布了一份关于实验室开发检测（LDT）的拟议规章，旨在终止其对 LDT 的执法自由裁量权，明确表明这类产品将作为医疗器械受到 FDA 监管。

FDA 表示，自 20 世纪 70 年代以来的 LDT 执法自由裁量权政策是在为低风险条件进行简单检测而创建 LDT 时制定的，自那时起，这些检测变得更加复杂，用于诊断严重疾病，同时依赖高科技仪器和软件并大量生产。FDA 计划逐步取消执法自由裁量权，以避免检测市场受到干扰。这意味着 LDT 需要满足与其它体外诊断产品（IVD）相同的监管要求，除非满足某些临床实验室改进修正案（CLIA）的要求。

下面我们结合 Hyman, Phelps & McNamara 律所专业律师的评论一起来仔细来看看这份拟议规章。

IVD 定义的更改

拟议规章的关键在于增加了一句话：“包括这些产品的制造商是实验室的情况”。这句内容被添加到 21 CFR 第 809.3(a) 节“体外诊断产品”的定义中。

修订后的法规内容如下（修订内容黄色高亮标记）：

体外诊断产品是指用于诊断疾病或其它状况（包括确定健康状况）以治愈、减轻、治疗或预防疾病或其后遗症的试剂、仪器和系统。此类产品旨在用于采集、制备和检查人体样本。这些产品是《联邦食品、药品和化妆品法案》第 201(h)(1) 节中定义的器械，也可能是受《公共卫生服务法》第 351 节管辖的生物制品，包括当这些产品的制造商是实验室的情况。

别小看这一句简短的更改，直接揭示了 FDA 对临床实验室的的监管对于医疗保健系统可以预见的巨大影响。添加这些文字的实际结果是，LDT 被明确定义为 IVD 器械的一种，并受器械法规的约束，包括注册和登记、上市前审评、上市后报告和质量体系法规。虽然 FDA 长期以来一直声称这些法规隐含地涵盖了 LDT，但受到许多人的质疑。现在的修订则把这一立场明确写进法规中了。

执法自由裁量权的终结

拟议规章提出在四年内逐步取消 LDT“执法自由裁量权”，之后大多数 LDT 将遵守所有适用的医疗器械监管要求。逐步取消期适用于目前市场上依赖 FDA 执法自由裁量权政策的 LDT，不适用于 FDA 历史上未行使执法自由裁量权的检测（例如，直接面向消费者的检测，用于公共卫生紧急情况的检测）。FDA 为所有受影响实验室提出了一个五阶段过渡期：

第一阶段（最终规章发布后一年内）：开始根据 21 CFR 第 803 部分提交医疗器械报告（MDR），并根据 21 CFR 第 806 部分提交更正和移除通知。

第二阶段（最终规章发布后两年内）：根据 21 CFR 第 807 部分，向 FDA 注册为器械场地，并登记 LDT。实验室还必须开始遵守器械标签要求（21 CFR 第 801 部分）和研究性器械豁免要求（21 CFR 第 812 部分）。

第三阶段（最终规章发布后三年内）：遵守质量体系法规（QSR）（21 CFR 第 820 部分）。

第四阶段（最终规章发布后三年半内）：提供高风险 LDT（即 III 类器械）的实验室需要向 FDA 提交上市前批准（PMA）申请。

第五阶段（最终规章发布后四年内）：提供低风险和中等风险 LDT（即 I 类或 II 类器械）的实验室将需要提交 510(k) 上市前通知，否则应符合豁免资格。

下面是对这一时间表的几点观察：

首先，FDA 的时间表非常雄心勃勃。拟议规章指出，将不会在 2027 年 10 月 1 日之前开始第四阶段，也不会在 2028 年 4 月 1 日之前开始第五阶段，以便实验室能够参与 2027 年使用者付费重新授权之前的谈判。然而，如果要满足这一时间表，FDA 需要在拟议规章发布之日起大约六个月内（即 2024 年 4 月）发布最终规章。考虑到受影响的利益相关者数量、拟议规章中提出的问题数量以及拟议规章的深远影响，要想快速发布最终规章几乎是不可能的。

其次，在实施这些阶段之前，FDA 和受影响的实验室还有很多工作要做。拟议规章承认，拟议规章最终确定后将相应更改 QSR。FDA 称三年的时间对于实验室来说应该有足够的时间来遵守 QSR，而 FDA 的目标则仅仅是在“拟议的第三阶段开始之前”让新的 QSR 规定生效。这样以来几乎没有给实验室留下时间准备 QSR 合规。试想，如果没有 QSR 修订后的最终规章，实验室又怎能确定自己实施的质量体系满足新 QSR 规章的要求呢？

第三，目前尚不清楚 FDA 打算将哪些检测归入第四阶段和第五阶段。这两个阶段乍一看很简单，但根据法规，所有先前未分类的器械都会自动归为 III 类器械。LDT 是一些最新颖的检测，这意味着其中很大一部分没有分类，并且没有前基器械，即使实验室自认为是 II 类检测。拟议规章表示，经过 De Novo 过程的检测将适用于第四阶段，但由谁来最终确定检测适合 De Novo 分类或者 PMA 分类，从而属于第四阶段或第五阶段？责任在实验室吗？如果 FDA 不同意实验室的分类会怎么样？

第四，拟议规章没有提及未获得许可/批准的第四阶段和第五阶段的上市前申报将如何处理。对于这两个阶段，拟议规章表示，“在提交 510(k)、De Novo 或 PMA 后，FDA 在完成对申请的审评之前，一般不打算对 LDT 强制作为 IVD 监管。”这意味着，如果申报不成功，FDA 可以采取执法行动，其中可能包括要求实验室停止提供检测等。

剩余的执法自由裁量权

拟议规章表示 FDA 计划继续对某些合适类型的检测行使执法自由裁量权。FDA 指出，将考虑在未来突发公共卫生事件的早期阶段为开发 LDT 的实验室发布执法自由裁量权政策。具体而言，FDA 表示，计划在发布一份指南草案，关于新出现疫情时在 FDA 审评之前解决即时公共卫生需求的 IVD 执法政策。而具有讽刺意味的是，FDA 引用了新冠 LDT 的一些问题作为 FDA 对 LDT 加强监管理由的一部分，而同时 FDA 又表示在紧急公共卫生事件时将行使执法自由裁量权。

此外，FDA 建议继续对某些类别的 LDT 行使执法自由裁量权（即不执行新框架）：

“1976 型 LDT”，FDA 将这类 LDT 描述为“使用由具有专业知识的实验室人员执行的手动技术（无自动化）；使用合法销售的用于临床用途的成分；并在一个临床试验室改进修正案（CLIA）认证的实验室内进行设计、制造和使用，满足 CLIA 对高复杂性检测的要求。”例如，拟议规章引用了不涉及自动化（例如准备或解释）的免疫组织化学检测，并且不包括侧流检测，因为这类检测通常不依赖于实验室人员的专业知识；

CLIA 高复杂性实验室中使用的人类白细胞抗原（HLA）检测；

LDT 旨在用于法医用途（FDA 对此缺乏管辖权）；以及

LDT 专门用于公共卫生监测，其中结果不直接报告给患者或提供者（FDA 在这方面同样管辖权）。

征求意见

尽管拟议规章对广泛的利益相关者具有重大潜在影响，并且提出了许多问题，但评论必需在 2023 年 12 月 4 日之前提交（拟议规章发布后的 60 天内）。而且 FDA 还提出了一些复杂的问题希望征求公众反馈：

“具体的执法自由裁量权政策是否适合作为其它公共卫生场景的 LDT 提供的 IVD。”FDA 要求评论提供“对这些情况的描述，解释为什么针对这些情况的执法自由裁量权政策时适当的，包括此类政策如何服务于公共卫生利益，以及支持此类政策任何相关证据。”

“拟议规章的逐步过渡政策可能会对某些患者群体（例如，医疗保险受益人、农村人群等）产生什么意向外后果（如果有的话），以及可以采取哪些措施来减轻这些后果。”

是否存在“公共卫生方面的理由，对年收入低于一定阈值（例如，150,000 美元）的实验室以 LDT 形式提供的 IVD 实行更长的过渡期。”

学术医疗中心是否应与其它提供 LDT 的实验室区别对待。

如何利用“纽约州卫生部临床实验室评估计划（NYSDOH CLEP）或退伍军人健康管理局（VHA）等计划”。