用专业实证的方法来堵美国政府医保限价政策的漏洞

计划经济下的政府医保做起事来名正言顺、大刀阔斧。在美国则不然。虽然政府为支持利国利民的仿制药发展，颁布仿制药法已长达39年，但由于品牌药企业的百般阻挠，仿制药仍面临种种困难。其一就是法律禁止政府医保（Medicare）与品牌药企业议价，企业要什么价，政府就得付什么钱。政府医保总盘中，品牌药占比越大，仿制药占比就越小、就越难发展。为平息民愤，政府去年立法，允许政府医保议价品牌药。但无论是法律本身还是医保局制定的指南中，都有不少漏洞。天知道是预留的还是忙中失误。好在距离议价的实施，尚有3年时间。

历来为仿制药鸣冤的公共卫生政策的学者们，已开始为医保局献计献策。这周的美国《新英格兰医学杂志》上刊登了来自范德比尔特大学、哈佛大学和斯坦福大学的学者们题为“医保议价计划 – 定义好仿制药入市的重要性，Medicare’s Plan for Drug-Price Negotiation – The Importance of Defining Generic Entry”的文章，为堵住法律和医保局政策中一个偏向品牌药的重要漏洞，提出了基于专业实证、实操性强的方法。鉴于文章有一般性的借鉴意义。现简述如下。

法律允许政府医保与品牌药议价，但只是针对一些特定的品牌药，而非所有的品牌药。哪些品牌药可以逃避议价，依法应是那些已有疗效等同的仿制药上市的品牌药。法律的用意是医保议价应集中在尚无市场降价机制的情况。但这句话貌似简单明确的话，却有两个大漏洞，分别源于对“药”和“已上市”这两个词的定义。

什么是“药”？

医保局将“药”（drug）定义为同一企业生产的所有含相同原料药的产品。文章举例：原料药依维莫司（everolimus）可以做成抗肿瘤药癌伏妥錠（Afinitor）;也可以做成抑制器官移植排异反应的药依维莫司（Zortress）。前者是后者药价的6倍。FDA视这两个为不同的药，但医保局视为同一个药。设想，若是便宜的依维莫司有了疗效等同的仿制药，但贵的癌伏妥錠尚无仿制药。依法，依维莫司可不议价而继续卖高价。类似的还有，用同一个原料药做成的速释剂和缓释剂，对FDA来说是不同产品，对医保局来说是同一产品。设想，若速释制剂已有疗效等同的仿制药，但缓释剂没有，且卖价远高于速释剂，则缓释剂可不议价而继续卖高价。

专业地讲 “药品”是专有名词，是由其NDA或ANDA定义的。“药”是生活用语，定义不明确，可以是原料药，也可以是药品。英文中的情况与中文类似，drug product对应于药品，drug对应于药。法律中的用词是药。医保局在自己的指南中将药品的概念扩大化了，且是有意这样做的。

什么是“已上市”？

品牌药企业为了限制仿制药竞争，可与一家仿制药企业签订协议，允许仿制药上市，但交换条件是只能限量销售。拥有品牌药瑞復美（Revlimid，其原料药是来那度胺，lenalidomide）的美国企业就与一家印度仿制药企业签订了这样的协议。虽然仿制药上市了，但仿制药的销售并没有真正展开，品牌药价高居不下的状况并没有改善。

为防止这种钻漏洞行为，医保局对“已上市”的概念做了解释，就是有证据表面仿制药企业在尽心（bona fide）做药品的上市推广。Bona fide是个比较松散、口语化的日常用词，是否有专业、基于实证、又具可操作性的判断方法，就变得重要了，不然就会让不法品牌药企业钻漏洞。

专业实证的补漏方法

文章的作者们建议用仿制药上市后1年内市场占有率的变化，来判断仿制药企业是否在尽心做市场推广。为此，作者们用政府医保2013-2019年的处方数据，从中随机地选出20%的刚上市的仿制药，共217个。并进而将其分为高价仿制药（单处方药价高于$670，数字是政府医保自己定的，55个）和普通仿制药（162个）。如果故意钻漏洞的品牌药企业是少数的话，仿制药上市后一年内处方占比的增加应有一定的客观规律。作者们研究的目的就是要看看，是否有这个规律。若有，是否显著性强，从而可在实操中用来判断仿制药企业是否在尽心推广。研究结果如下图所示。

图中的实心圆点代表的是55个高价仿制药和162个普通仿制药处方占比的中位值，误差棒代表的是代表25%和75%百分比的值。粗略讲，就是有些仿制药占比增加的快些，有些慢些，误差棒的长短代表着快和慢的幅度的大小。不难看出，规律存在，显著性强（信噪比高）。

如此专业、实证，又具可操作性的判断方法，恐怕医保局不用也难。