在亦弘商学院苏州论坛上，国家医疗保障局（以下简称“国家医保局”）医药服务管理司原司长熊先军与企业代表唇枪舌剑的场景历历在目。面对企业发出“被砍价、无利润”的质疑声，熊先军不急不躁，认真聆听，一一解答。他一语中的地告诉大家，国家医保局最关注药品的临床价值，强调按临床疗效换价格，而所有临床价值须用严谨科学的数据、证据和药物经济学来佐证。

熊先军

日前在广州，我和熊先军一对一进行了1个多小时的长谈。正值《2023年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》征求意见稿出台，新的调整方案初步统计有11项规则进行了完善。考虑参保人员用药保障需求和基金支付能力等，除了继续要求企业加大对新药有效性、安全性、经济性、创新性，国家医保局在申报材料对申报幻灯片的要求当中，增加了申报药品与参照药品、或与已上市药品相比的优势和不足，与目录内同治疗领域药品相比，该药有效性方面的优势和不足等，努力使药品目录结构更合理、管理更规范、支付更高效、保障更公平。

那么，国家医保局对于药价谈判后续秉承的理念是什么？企业在谈判中需要关注什么？熊先军一一道来。“医保局并没有让企业不赚钱，但挣多挣少，不是我们的职责”“就像买包子，消费者吃饱了，并不关心商家成本是多少”“如果生物制药公司都大建厂房和研发大楼，何来利润？”“医保局强势只在谈判最后展现，而药厂的强势在先，占绝对优势”“如果我们都不为弱势群体发声，谁还会在乎患者？”这些观点振聋发聩。

访谈中，熊先军瘦小的身躯透露出巨大的能量，他笑容亲切，目光坚定，言语犀利。一场对话下来，我也仿佛经历了一场谈判，久久不能忘却。

研发客：国家医保局自从2018年成立以来，进行了多轮药价谈判。据中国医药创新促进会统计，2018~2022年上市的国产1类新药，已有14个累计降幅达70%~90%，药价谈判已引起社会巨大的讨论。这一路走来，您最大的感悟是什么？

熊先军：
回顾过往，我认为这一改革是成功的。随着中国医药卫生体制改革的推进，药品价格管理发生了深刻变化。过去，药品定价由政府定价，容易“一刀切”；2015年5月5日，国家发展改革委员会取消大部分药品政府定价，改由企业从自身研发、生产成本出发，加上利润，确定价格，但这一做法又容易造成 “药价虚高”。

从2018年5月国家医保局挂牌成立至今，其逐步实现了三大职能。包括询价职能，医保局作为参保者代表，与药械厂家协商定价；购买职能，医保局谈判后，根据价格条款采购医药和耗材；监管职能，医保局需要确保医保基金的安全、合理的使用。回顾过往，当政府定价时，价格只反映权力者的意愿；企业定价时，价格只反映供方的意愿。走到今天的医保谈判，中国药价制定从政府→企业→市场，逐渐反映供求双方的需求。

在连续7年的《国家医保目录》调整过程中，国家医保局明确临床价值高、突破性疗效但价格昂贵的独家药品，要想纳入《国家医保目录》必须通过谈判。这是因为，有些药价较高，绝大多数民众用不起，但原价进医保，医保基金负担不起。这就需要医保部门与药企达到一致后，降低药价，减轻患者经济压力。

这些年，越来越多外企和本土企业临床价值高、患者急需、种类少的产品进入《国家医保目录》，入局比例、谈判成功率逐年提高，一些罕见病药物也大幅降价，获批新药进入医保的速度加快。当然，也有创新药“主动放弃”医保谈判。总体来看，医保部门与企业日益融合。

研发客：近些年医保谈判中，被纳入的罕见病药物越来越多。高值罕见病药物较难被纳入医保，如何解决这一问题？

熊先军：
药品只有价格高低之分，而无临床价值多少之分。任何药物，不管是罕见病药品、肿瘤药，都有其价值。价值是一种人为的主观判定，站在不同角度，判定标准也不同。

例如，一个个体罕见病患者用药后生命得到延长，对于单个病人，这个药是救命药，价值无限。但从公共政策制定来看，由于罕见病患者数量少，即便救治了极少数群体，对提高整体人群寿命期望值的作用几乎为零。这类药物似乎没有价值，反而耗费了巨大的研发投入，占据了大量的医保花费。反观降血脂药，患病人口基数庞大，用药治疗后能提升整体寿命期望值，似乎“价值巨大”。我认为，只要对临床有治疗效果，药品就有价值。

罕见病患者人少，他们的声量在整个社会中较弱，如果不主动关注他们，很难在公共政策上有一席之地。另外，罕见病相关药品大多价格昂贵，这些药品要纳入医保就要取得全社会的共识，难度较大。罕见病药物是否应进入医保、第三方商业保险如何补充，需要继续探讨与完善，因为，每一个人生而不凡、生命都是平等的。

研发客：行业里弥漫着一种论调，认为医保控费力度较高，导致企业研发新药没有回报、生产无以为继，甚至不得不出海开辟新的市场。对此，您怎么评价？

熊先军：
业内对国家医保局存有很多误解，认为我们是强势砍价。事实上，医保谈判并非追求最低价格，而是合理支付标准，这一谈判充分尊重了供需双方的意愿，最后达成的价格也是合理的，这一机制符合市场规律。

对于一般商品，老百姓有两种方式参与价格制定。第一是双方谈判。比如，人们在三里屯买衣服，老板说：“300块！”你说：“50！”最后通过协商100元成交。这100元反映了买卖双方的意愿，是最合理的价格；第二是“用脚投票”。例如，有两家厂家，A比B便宜，质量相同，消费者一定二话不说买A，而B看到A能卖，B一定会降价。这是用脚投票的定价机制。

药品却不一样。药品选择权不在消费者（病人），而是由医院和医生决定。患者与卖方存在巨大的信息不对称，病人既不能直接跟厂家谈判，也看不到同类品种的药价，无法用脚投票。医生如果选择高价药，患者就只能用高价药。

国家医保局代表的是患者跟企业谈判。虽然医保局发布了谈判政策，但药价由谈判机制决定，谈判绝不是行政命令、行政谈判，更不会强行让企业接受我们的价格。因此，谈判后的药品，一个愿意买，一个愿意卖，最后形成的价格符合双方买卖意愿。

脊髓性肌萎缩症（SMA）药物从70多万一支降价到3万，3万不是政府定价，而是企业报的价格最后落在了医保基金能承受支付的范围内。我想，即便是3万元，企业也应该能挣钱。所有能谈判成功的药品，都可以假定他们不会亏损，并且有一定利润。企业不会做亏本生意，更不是政府强制压价。

研发客：但是，很多企业纷纷抱怨，国家医保局不支持、不鼓励创新的最后一公里路。对此，您有什么想法？

熊先军：
过去，制药企业以仿制为主，企业自主定价，不用有太多科研和努力就能过利润丰厚的好日子，而国家药监局的审评审批改革促进了产业全面升级，医保改革和谈迫使企业降本增效。企业过去风光无限的日子一去不复返，因此难免会产生怨气。不过，求新求变的企业永远勇立潮头，不畏变革。

我们看到，有一些创新企业拥有丰厚的产品线，例如恒瑞、百济神州、信达等，新品进入医保目录后，会积极进院销售，得到较好回报；还有一些企业管线中只有一种产品，单一产品的生产、销售成本很高，如果不注重开源节流，大建厂房和研发大楼、设立一些实际用处不大的部门，招聘很多人员，导致研发成本虚高，即使这一品种进入医保，折算了研发投入，也不会有很高利润。

国家医保局代表消费者，并不关注企业的成本。企业报价时，一定会自动考虑成本，不应该由医保局操心。过去，企业按成本定价，会造成企业把成本做得无限大，造成药价虚高，这恰恰不是鼓励创新，因为创新不仅仅是新分子的创新，还包括管理的创新、流程的创新等等。

研发客：您之前用买包子来比喻药价谈判，您能否再深入阐述这一理念？对于临床价值，企业应通过什么路径，达到最优的临床价值并让医保部门接纳？

熊先军：
消费者买东西是为了满足自身需求。我饿了，就去买包子，但一般并不关注商家成本。而商家卖得越多，赚的钱就可以开发更多不同口感、具有不同营养价值的新鲜面包，这跟做药的道理一样。但是，对于消费者，不可能为了鼓励开发新面包，故意付更多钱给你，对于绝大多数消费者都不符合常理。

我们医保局代表患者，道理也一样，不可能也没有必要出台一个偏向性的政策支持创新，这并不是医保局的职责范围。我们将按照市场规律来办事。

药品的临床价值通过对比获得，不同疾病领域临床价值各有不同的评定标准，用数据证明药品的安全性、有效性、创新性、公平性，通过药物经济学，将价值折算出价格。因此，药物增加了多少临床价值，就给你多少价格。

研发客：有行业专家提出，应建立单独的创新药医保支付体系，您认为国家医保局有必要单独对创新药开辟医保支付么？

熊先军：
我认为没有必要。只要把创新药纳入医保了，让企业有所回报就是支持创新。医保局不会特别制定政策，支持企业高利润，只能是双方谈判后企业还能挣钱的多与寡。企业可以在降低价格成本的基础上多赚钱。

研发客：在微信圈，我们看到医保谈判过程中，国家医保局的官员较为强势。在医保谈判过程中，企业应注意哪些要点？

熊先军：
电视上医保局人员与企业谈判时显得强势，那只是强势在后，不得已而为之，而企业独家品种的研发成本、利润对公众都是未知的，强势在先。对于强势的、垄断性企业制定的药价，我们一定要代表弱势患者据理力争。就在上个月，罕见病患者终生服用的“救命药”，醋酸氢化可的松片涨价十倍，增加了患者疾病负担。为此，10个罕见病组织发声反对，但企业无动于衷，天津医保局不得不多次约谈企业，加之国家医保局进一步约谈，醋酸氢化可的松片和原料药生产企业承诺下调醋酸氢化可的松片价格，7片装价格降至13.3元，30片装价格降至54.1元。我认为这非常合理也感到欣慰。

企业在谈判过程中，要清晰的知道自己的成本，利润额度多少，报一个合理价格，而不应盲目跟医保局谈判。唯一评判标准是临床价值。例如，A药和B药都是治疗同一适应症的肿瘤药，A药是新药，B药是老药。用药物经济学来对比，A与B相比，延长了患者多长寿命，B药售价3万，能让一个人存活半年。A药能让患者寿命延长一年，通过计算，A药6万。最关键要对药品核心价值达成一致，增量的收益给予增量的价格。

企业的安全、有效的证据、数据越多，与同类产品开展了哪些疗效更优的研究，研究结果是什么。拿出数据，通过药物经济学计算，自然就能说服医保人员。

研发客：有部分药企不进入医保谈判，或放弃谈判，您认为，进入或不进医保谈判各自的利弊是什么？

熊先军：
实践是检验真理的唯一手段，如果产品进入医保能有好的回报，企业可以考虑参加医保谈判。即便不进医保，也有部分有高消费能力的患者和家庭愿意埋单，不进医保也无可厚非，关键是选择适合企业长远发展的道路。

企业要生存发展、获得商业回报，这是十分质朴、简单的商业逻辑。因为只有能盈利了，创新药公司才能实现可持续创新。追求回报，我双手赞成，但要提高自身研发、生产、销售、内部管理能力，打造好的商业模式、好的企业文化，让企业健康持久发展。

研发客：药企要的是经济利益，而国家的目的是为了降低患者的经济压力。您认为，这两者如何平衡？未来国家医保局还有哪些举措？

熊先军：
我们要建立长期、稳定、符合药品全生命周期规律的谈判机制，建立稳定的组织机构、稳定的遴选标准、稳定的流程程序、稳定的监管措施、稳定的价格机制。其中稳定的谈判组织机构最为重要，这意味着专家和小组成员需要固定下来，增加谈判人员，长期合作。目前负责医保谈判的人员只有9位，他们不仅负责药品，还要兼顾诊疗项目、耗材、DRG，工作严重超过负荷。因此，当务之急，政府给予更多编制，把组织机构建设好。

通过雇佣单位和个人缴费，国家建立了医疗保险基金，每年可为药品支出8000亿元人民币。在中国，员工缴费比例为本人工资收入的2%，个人与企业提高保险的投入比例，做大医保基金的池子，提高报销比例，加上第三方保险的有力补充，未来都是很好的方法。

我非常赞同大力发展商业保险，但定位要清晰，我个人认为要针对高端医疗消费人群，与国家基本医疗保险相辅相成。

研发客：从最近几年医保谈判来看，还有哪些矛盾点尚待解决？

熊先军：
作为药品价值形成机制，仅有医保谈判并不足。举个例子，现行谈判机制对“一针灵”类的基因治疗产品并不奏效。假如药厂定价为20万元/年，这位患者如果从出生到70岁，需要医保基金1400万。即便厂家让利为1000万/针，医保部门依然无法承担。对于这类产品，医保谈判机制还未能触及。第二，消费者需求大，供应不足的药品，医保谈判也不能解决。例如，辉瑞的新冠药物P药，全球供应量固定，但疫情时中国需求量突然增大，供不应求，最后价格炒成2万多一盒。此时，谈判机制就不管用，这时候就缓谈。相关部门也在认真研究如何制定一个符合市场规律、长远稳定的谈判机制。

最后，我再次强调，医保谈判机制是市场机制，充分反映供需双方意愿，而不偏袒任何一方，这是正确的道路和选择，我们会坚定不移的推行下去。