2023年伊始，美国医保率先亮起红灯。

3月7日有国外媒体报道，美国总统拜登提议对年收入超过40万美元的美国人增税，同时要降低医疗保险支付处方药的额度。3月1日，礼来胰岛素降价70%的消息震惊国内医药圈，其实这正是拜登的医保控费政策之一：胰岛素费用要控制到每月35美元以内，否则踢出医保。

早在在2月7日，拜登就在美国众议院举行的会议上表态，接下来将会加大对处方药价格的控制力度，“并会抵制任何想要收回该举措的企图”。

拜登如此着急，根本原因就一条：美国医保基金没钱了！

要求富人多交钱

据预测者警告，美国关键的“住院保险信托基金”将在5年内遭遇重大财务问题。因此拜登政府必须解决当前的医保资金危机。

美国医保危机的原因其实不难理解。2022年年中，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）公布了上一年医保基金使用情况，最为明显的趋势是，新冠疫情对医疗费用支出、整体经济构成双重影响，导致住院保险信托基金将在2028年耗尽。

美国大部分职工是买商业保险的，但其实美国也有类似于我国的公共医保基金，企业和个人必须缴纳医保的“住院保险”部分，但“门诊保险”部分并不强制缴纳。住院保险信托基金的保障作用最大，主要用于支付住院服务、临终关怀和专业护理机构及出院后的家庭医疗服务费用，在商保之外起到医疗兜底作用。

眼下，美国医保的住院保险基金已经撑不过5年。

拜登政府给出了解决方案：增加对高收入者的税收，对于年收入高于40万美元群体需缴纳5%的“医疗保险税”。

美国的“医保税”类似于我国“三金”中的医保，原本个人和单位分别缴纳工资收入的1.45%，合计为工资的2.9%；部分高收入者需要额外多交0.9%，即合计3.8%。但美国政府在3月7日的文件中提到，不少高薪人士、企业家通过避税手法，少缴、不缴这部分医保。

新的提案堵住了此前的政策漏洞，将征税群体定为所有年收入超过40万美元的人，任何形式的收入都会算在里面，同时缴费比例从3.8%上升至5%。

拜登表示，这不仅有助于医保体系的长期维稳，还将缓解当前社会收入和财富的不公平现象。

与此同时，拜登政府还提出，要加快处方药改革，降低处方药成本，反哺住院医保信托基金。具体表现为，允许医疗保险谈判更多药品的价格，并要在药品上市后尽快谈判；预算提案还将一些非专利药的支付上限定位每月每处方2美元，如用药人数较多的高血压、高胆固醇等药物。

此外，如果制药公司的产品价格上涨速度超过通胀时，应向医保补交差额。据测算，处方药的改革将为美国医保基金带来2000亿美元的增收。

2021年美国医保的总支出已达8390亿美元，增收2000亿美元不算是小数字。

据拜登政府力推新的预算提案，此番改革要将医保信托基金发挥作用的时间延长25年，甚至超越2050年。

发达体系的恶性循环

一直以来，凭借商业保险和医疗体系的发达，尽管医保余额常有不充裕，但并没有给美国的民生、经济带来较大冲击；相反，其医药市场还吸引了全球知名制药企业相继前往。

但新冠疫情的到来，使美国商保和医保之间的微弱平衡被打破。

2020年7月，疫情影响下的美国，失业率高达11.1%，已经超过“经济大萧条“时期的峰值；到2022年12月，美国失业率为3.5%，基本稳定。

与此同时，因新冠死亡的死亡人数排世界第一。据CDC、WHO、各国政府网站等多方数据源统计，截至3月8日，全球新冠累计死亡数为687.69万人，其中美国死亡人数达112.95万人，占全球新冠死亡总人数的16.42%。其中不少人正是在治疗费用奇高、医疗保障不足的夹击中失去生命。

注释：节选前10；印度数据不予置评

2022年5月12日，白宫网站发布声明，正式宣布美国100万人死于新冠。这标志着美国抗疫的巨大失败。在突发疫情面前“损失惨重”，无疑验证了美国的医疗保障制度的缺陷，即主要依赖于注重经济利益的商业保险。

虽然从奥巴马执政开始，美国致力于推动面向贫弱群体的医疗补助政策，但在制药端、保险端、医院端的勾结下，这种“穷人医保”难以筹集足够额度的资金，也难以真正为社会兜底。

和其他国家的情况类似，美国的医保基金主要是在职员工缴纳。按美国的规定，职工与公司要分别缴纳工资的6.2%作为社保；分别缴纳工资1.45%的作为医保。也就是说，美国的打工人，每月工资的2.9%是交给医保基金的。

但这场疫情不但让很多人离世，也让很多人失去了工作。缴税人数下降导致医保资金减少；医保资金不足导致无法负担患者医疗费用，提高死亡率。

美国医保的“恶性循环”开关被打开了。

如果美国经济状况能快速好转，企业招工、经营都能顺畅，医保收支就能快速回到平衡。但在当下，疫情阴云还在，俄乌冲突等世界格局变动较大，美国的整体资金盘都在告急。不光医保，美国的养老金危机也在浮现，延迟退休可能会成为美国的选择之一。

不过医保的问题最棘手，也需要尽快解决。美国即将在2024年迎来总统大选。美国公众医保主要保障65岁以上的离退休人员，这批正享受着美国医疗福利的人正是“婴儿潮”一代，人数多、负担重，如果医保问题解决不好，美国总统竞选的方向都可能改变。