摘要：应用利益相关者理论，分析患者、医保方、医疗方、药品生产商在创新药物筹资领域的关系与各自面临的困境，借鉴国际经验，提出构建我国创新药物多元筹资体系的建议：协调各方利益诉求，以医保为切入口，构建多层次医疗保障体系，同时丰富医疗保险产品、开源节流医保基金、设立药物研发激励与补偿机制、鼓励开展早期谈话和试点项目，逐步破解创新药物的筹资支付难题。

思维导图

正文

创新药物是指“以临床应用为导向，具有自主知识产权的新化学实体，并具有新靶点或新机制产生新疗效的新药；或在尚无有效治疗手段疾病方面具有突出的临床治疗优势的药物，即新分子实体”[1]，通常具有制剂技术先进、治疗手段创新、治疗效果显著等优势，其突破性进展为疾病治疗带来新的曙光。但创新药物研发投入和零售价格高昂，存在效益与风险的不确定性，对个人和医疗系统的可负担性带来挑战。本文从利益相关者视角切入，系统分析我国创新药物筹资支付中各利益相关者面临的挑战与困境，并结合国际经验与我国国情提出改进思路，以提升创新药物的可及性与可负担性。

理论基础

针对创新药物的研究既是前沿也是热点，已有文献主要涉及创新药物“产学研用”全流程，如聚焦创新药物研发能力和研发激励机制[2,3]、关注创新药物市场准入环境[4]、提出创新药物的风险投资策略等[5]，但对筹资支付环节的研究相对较少，且多数从医保视角探讨[6]，缺乏对创新药物全产业链条中各利益相关者的系统梳理。

利益相关者是指“能够影响一个组织目标的实现，或者受到一个组织实现其目标过程影响的人”[7]。拥有相关利益、影响或受组织活动的影响，既是界定利益相关者的两个重要角度，也是对其予以关注的原因所在。创新药品筹资支付过程的利益相关者主要涉及患者、保险方、医疗方、药品生产商四类，彼此之间的利益博弈与平衡会对药品筹资支付产生显著影响（见图1）。因此，不少国家从利益相关者角度进行考量，探讨创新药物的多元筹资与创新支付机制。例如，比利时的国家健康和残疾保险机构（NIHDI）于2018—2019年举行了四轮多方圆桌会议，促成各利益方对创新药物的支付和筹资方式达成一致意见；2016年美国麻省理工大学创立美国治疗方法筹资和报销项目，希望在提高创新药物可及性的同时，平衡各利益方需求。

利益相关者视角下
创新药物筹资支付的现实困境

01
患者

患者参保情况及医保药品目录准入会直接影响创新药物的可及性。近年来，尽管国家通过谈判，将急需的创新药品纳入医保药品目录，但创新药物层出不穷，目前基本医疗保险和商业健康保险对创新药物的报销范围和额度仍十分有限。以罕见病治疗为例，大部分罕见病患者需要终生用药，每年治疗费用20万~500万元不等，自费压力巨大，难以维持长期足量治疗[8]。同时，疾病还会带来患者及其家庭的劳动力损失、精神压力以及生活质量下降等困境，造成恶性循环。另外，我国大多数患者保险意识不足，商业健康保险参保率较低（国际上很多创新药物先由商业健康保险提供保障[9]），未能建立起“多方共付机制”。从公平性角度考量，创新药物的先行垫付费用以及经医保报销后的自费部分并非所有家庭都能承受，贫困家庭通常不会选择创新药物治疗，导致医保基金在对创新药物偿付时反而出现“劫贫济富”的现象[10]。

02 保险方

由于缺乏相关证据以及对有些创新治疗的理解有限，创新药物在真实世界疗效、长期疗效、不良反应等方面具有不确定性，将创新药物纳入医保统筹支付会加大医保机构的精算风险。创新药物对应的患者规模还会显著影响医保基金的收支结余，如糖尿病创新药物Dorzagliatin在修复2型糖尿病患者血糖传感器功能、重塑血糖稳态方面具有良好前景[11]，但2018年我国糖尿病患者高达1.1亿人[12]，如果该药上市后被纳入医保药品目录，庞大的糖尿病患者数量将使医保基金面临极大的支付压力。因此，出于可持续性考虑，无论是社会医疗保险还是商业健康保险都会慎重考虑将创新药物纳入目录。此外，医保对创新药物使用的监管难度较大，需警惕医患共谋产生的道德风险，防止医保基金流失。

03 医疗方

作为创新药物治疗的提供者，医疗机构会充分考量使用创新药物的成本收益，并受到治疗效果与收益的双重驱动。当创新药物进入医保药品目录后，受谈判议价与“零差率”销售的影响，医疗机构将无法从药品中获利。如果财政支持不足，医疗机构会不希望创新药物进入医保，且倾向多开高值处方以获取高额利润[4]。另外，由于对创新药物长期治疗的管理较为复杂，医保方和药企会对医疗机构或医疗人员的服务资质进行认证，如吉利德和诺华要求CAR-T治疗必须在经认证的治疗中心进行，还有一些利益相关方建议医疗机构应满足相应的质量标准和要求[13]。为了尽快取得资格认证，医疗机构需花费资金购买设备或改造基础设施，加大了药品管理成本，且资金成本和风险会随着药品价格提高和支付时间延迟而增加。

04 药品生产商

药企倾向通过高零售价来保证在创新药物专利到期前收回巨额研发投入，由于药品在生产、定价、流通过程中存在严重的信息不对称，药企会利用自身信息优势进一步抬高价格。同时，药企与医疗机构作为创新药物的直接和间接供应方，在本质上拥有共同的利益诉求，极易通过合谋来争取利润最大化，给患者和医保方带来极大的资金压力。但随着医保支付方式的多元化，药企也会面临一定的支付挑战，如分期支付或者按绩效支付会加重企业的资金周转压力，尤其在按绩效支付模式下，药品的临床绩效低于预期会给药品生产商带来退款风险。此外，随着医保药品目录准入谈判、药品集中带量采购等措施的常态化，药企对创新药物的定价也会面临更大压力。
创新药物多元筹资的国际经验

创新药物的筹资支付困境严重影响患者的可及性、医保基金偿付的可持续性、医疗机构应用的积极性以及药企的持续投入。随着越来越多的创新药物获批生产上市，建立兼容多方利益的多元筹资渠道迫在眉睫。从国际经验看，在综合考量各利益相关者的筹资难点后，再保险、风险共担团体（风险池）、供方信贷、患者援助/补贴成为应对创新药物筹资困境的有效措施（见表1）。出于可行性和科学性考量，应用以上筹资措施需要遵循四个原则：一是提高可及性的同时，最大限度减少患者/照护者的经济负担；二是确保医疗机构/药品供应商不会因为前期费用而取消药品供给；三是可以在现行制度内实施（对既有制度进行有限修正）；四是可以体现药物创新的价值。

01 患者的筹资改进路径

为减轻经济负担，患者方通常采用消费贷款和分期支付来分摊医疗自付费用压力，但实际效果欠佳，且筹资模式将疾病治疗与患者收入、个人征信挂钩，可能会引发道德风险。在美国，患者援助项目能更好地帮助患者减轻高额自付费用带来的负担[13]，如药品生产商对患者提供资金方面的帮助或免费的药品；同时，患者可以利用RxAssit数据平台搜索由药企管理的患者援助项目，选择合适的项目，提交申请，通过批准后便能获取免费、低价的药品或分摊共付金额的资金支持。

02 保险方的筹资改进路径

保险方通常采用合并筹资、成立国家专项基金、再保险机制等方式应对高额药品对医保基金的冲击，同时将上述筹资路径与按绩效支付模式相结合，减轻药品疗效不确定性带来的影响。目前，不少西方国家为特定疾病成立了国家专项基金，如澳大利亚在药品福利组合（Pharmaceutical Benefits Scheme，PBS）下创立了复杂权威需求特效药项目[14]，资助34种特效药物，如阿达木单抗、伊马替尼等。符合资助条件的病人需要证明现有的低价药品不足以控制病情，并呈现临床需求证据，如确诊病理报告。如果病人希望继续获得这些药品，需依据提前约定的标准来评估临床结局，证明病情得以充分改善。同时，为减轻罕见病药品费用对医保基金的冲击，美国治疗方法筹资和报销项目建议成立专门的罕见病再保险和效益管理处(Orphan Reinsurer and Benefit Manager, ORBM)[13]，通过药企的承担能力、保险公司强大的医疗网络和医疗管理能力，甚至专业药房的配送能力，加强自身的风险分担能力（见图2）。另外，ORBM可以减轻医保精算风险，扩大合同和报销规模，帮助医疗管理和保健协调，特别适用于极为罕见的疾病。

03 医疗方的筹资改进路径

为降低创新药品的管理费用和取得资质认可产生的费用，医疗机构通过联合增强议价能力，如美国ORBM能够分担包括医疗方在内的各利益方风险，筹资并支付给医疗机构或医护人员必要的款项，医疗方可以通过加入ORBM 减轻存货风险，提升医疗服务效率[13]。

04 药企的筹资改进路径

随着创新药物的医保支付方式多元化，药品生产商可能会由于药物疗效低于预期而延迟支付、减少款额甚至不付款，造成现金流负担，不利于对研发的持续投资。简单的到期保付工具和套期保值工具可以帮助药品生产商减轻现金流负担。还有一些公司提供相关金融服务，购买一揽子应收账款，例如Royalty Pharma 提供生物制药版权付款，将药品生产商的预期付款转化为预付款项，2014年出资33亿美元购买了囊包性纤维化基金和奥罗拉生命科学公司合作研发的治疗囊胞性纤维化的药品版权[15]，保障药品生产商能够持续投资新的治疗方案。

我国创新药物多元筹资路径思路

01 总体思路

“拓展筹资渠道、创新筹资方式、多元主体共同参与”已成为平衡各方利益并破解创新药物筹资难题的国际共识。我国政策环境下，医保基金发挥着基础的保障作用，是衔接医疗、医药、患者各筹资方利益的核心枢纽。因此，我国创新药物多元筹资路径的总体思路为：协调各利益方诉求，以医保领域为切入口，构建多层次医疗保障体系，采取丰富医疗保险产品、保障医保基金可负担性、设立药物研发激励与补偿机制、鼓励开展创新筹资早期谈话和试点项目等措施，破解各利益相关者在创新药物研发、流通、应用全过程中存在的筹资难题。

02 具体路径

1.布局多层次医疗保障体系

为加强医疗保障力度，缓解患者支付压力，依照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，打造“多方共付”筹资渠道（见图3）。
第一层次是由社保基金承担和财政兜底的国家医疗保障，包括社会医疗保险和医疗救助，面向全体国民平等提供基本的医疗保障。
第二层次是强调集体责任的补充型医疗保险，在特定政策扶持下，由用人单位与职工共同供款筹资，是基本医疗保险的重要补充。
第三层次是商业健康保险，包括特药险、重疾险、城市普惠险、大病保险、相互健康保险等保险产品，个人与保险机构签订保险合同，鼓励并规范适合创新药物特色的商业保险产品成为当下提升患者筹资水平的重点项目。
第四层次是社会慈善公益和医疗互助，借鉴国际经验尝试慈善赠药、患者会员、专项基金、病人援助等多种帮扶形式，依托社会力量解决极端困难群体的用药难题[16]。

2.多管齐下提升医保基金可负担性

医保基金筹资应做到“开源节流”，一方面是划转部分国有资本充实社保基金，同时依据地区经济发展水平适度调高缴费标准；另一方面应推动特药谈判、医保药品目录准入、药品集中采购等工作的常态化，提高官方谈判议价能力，促使医药企业降价，以此提升医保基金对创新药物支付的可负担性。在创新药物医保准入中，参考国际经验尝试风险分担协议、按绩效支付、卫生技术评估等途径，规避由于证据与临床疗效不确定带来的预算支出风险，进而减轻支付方财务负担，提高患者的药品可及性。此外，为防范创新药物应用过程的合谋行为与道德风险，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，明确相关主体职责、规范基金使用行为、严格落实基金监管，切实保障医保基金安全。

3.设立药物研发激励与补偿机制

建立用于激励医药创新产业发展的专项基金，一是在筹资方式不变的情况下，从现有的医保基金中按比例划拨设立；二是由参保人自愿缴费以及财政部门的部分资金补助形成一个独立的创新药物报销基金；三是参考国际经验，通过对特定交易征税、争取相关国际基金组织支持等途径充实基金[17]。通过设立医保创新药物发展基金来支持临床效果突出的创新药物偿付，使其在有限的专利期内迅速打开市场，回收研发成本，并进行二次研发，进而引导药品生产商的研发方向。同时，积极扶持国产自主研发的创新药品进行海外授权，通过“首付款+里程金+销售提成”等多种形式获得利润，收回研发成本。此外，进一步优化创新药物优先审批制度，畅通注册审批绿色通道，加大产权保护力度，助推临床价值高的创新药物早日进入市场。

4.鼓励开展创新药物筹资早期谈话和试点项目

创新药物筹资的国际经验能否在我国国情下发挥最大效用，仍需进一步讨论和验证。因此，应鼓励各利益相关者开展早期谈话，探索影响创新药物筹资方式落地的重要因素，达成构建最佳筹资路径框架的共识。早期对话能使各利益相关者更早洞察产品的不确定性，尽早采取相关措施以减少风险，如药品生产商能在创新药物进入III期临床试验前了解其他利益相关者的筹资挑战，确保临床试验设计涵盖其他相关者的考虑因素，提高证据收集计划的合理性，使药品进入医保药品目录的机会最大化。同时，鼓励开展创新药物筹资试点项目，探寻不同类别创新药物适用的最佳筹资模式。在条件允许的情况下，及时分享试点项目的结果和经验，进一步优化创新药物筹资路径。

参考文献

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