围绕“十四五”时期的“坚持创新驱动发展”战略要求，中国医药创新促进会（PhIRDA或中国药促会）联合中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会（RDPAC）于今年初开始，联合推出《构建中国医药创新生态系统》系列报告，旨在沿着“创新产业竞争力”、“创新药物可及”和“创新医药产业可持续”三条主线对我国创新医药生态系统的长期发展提出多维度的建设性意见，以促进中国医药创新高质量发展，目前已发布《2015-2020年发展回顾及未来展望》和《推动基础研究，激活源头创新》两个子报告。

今日，PhIRDA联合RDPAC重磅发布《多层次医疗保障体系助力人民健康和产业高质量发展》是《构建中国医药创新生态系统》系列报告的第三篇，旨在从我国医疗保障体系和创新药支付体系的现状和挑战出发，借鉴德国、美国、法国、澳大利亚等多个国家多层次医疗保障体系的建设和发展的成熟经验，以完善中国多层次医疗保障体系建设、保护人民群众健康，同时推动创新医药产业高质量协同发展为目标，从完善多层次保障的顶层建设、促进商业健康险的可持续发展、完善医保基金的高效使用、促进医保与商保的融合联动等角度提出具体建议（如下图）。

宋瑞霖
中国药促会执行会长

中国药促会执行会长宋瑞霖表示：“近几年，在国家‘创新驱动’战略引领和‘重大新药创制’科技重大专项，特别是在我国药品监管制度改革推动下，中国医药创新能力已取得了长足的进步，老百姓面临重大疾病时的用药可及性得到很大提升。‘十四五’规划已明确提出创新发展要‘面向人民生命健康’，这是我国将人民健康放在优先发展地位的重要体现，医药的创新发展对保障人民生命健康至关重要。药品在民生健康领域兼具了社会和商品双重属性，如何以市场为导向，充分发挥政府的引导和推动作用，既能满足人民群众日益增长的健康需求，又能实现创新药的综合社会价值以及创新产业的可持续发展，解决这一问题需要我们解放思想、实事求是地寻找解决之道，这是我们开展本次课题研究的根本初衷。我们希望这份报告能够引起更多人的关注和思考，面对日益多元化的健康需求，如何建立与之相适应的多层次的医疗保障体系，切实使我国的创新成果能够实现‘面向人民生命健康’这一目标，切实地能够提高老百姓的医疗保障水平。”

康韦
RDPAC执行总裁

RDPAC执行总裁康韦表示：“随着新药审评审批改革和中国医药创新生态系统的完善，越来越多的创新药能使中国患者获益，但创新药目前只占整个中国市场的9%，相较于其他以社会保障制度为主的国家，我国创新药可及性还有较大的改善空间。因此，通过发展商业健康保险完善多层次医疗保障体系，发挥商保优势进一步提高创新药的可及性、降低患者经济负担，尤其必要。商业健康险近年来筹资规模快速增长，在政策改革、模式创新上取得积极进展，但仍存在参保不平衡、保障责任不充分的问题。通过本报告，我们期望进一步解决我国多层次医疗保障现存的挑战，推动多层次医疗保障体系建设的相关措施落地，让商业健康保险真正能够起到医保补充的作用，让有需要的患者能尽早尽快使用创新药、优质医疗服务。”

补充医疗需求必要 然而实施道路且长

过去几年的基本医疗保障制度的改革与发展为推动我国国民健康做出了卓越贡献。截止到2020年，全民基本医保体系覆盖13.61亿人，几乎实现了全民覆盖，并且由单一住院统筹向门诊、住院综合统筹发展，建立了重特大疾病保障和救助制度，用药范围得到进一步扩大。然而，结合我国2019卫生总费用的数据可以发现，医疗保障性支出是卫生总费用的主要组成部分，占56%，具体包括医保基金支出约50%，医疗健康险赔付约5%和医疗救助约1%，而个人医疗现金支出占整个医疗费用支出的44%。这个数字说明，相比发达国家，我国人均基本医保支出较低，需要多层次医疗保障来满足医疗健康需求。

报告预计，在构建多层次医疗保障体系的大背景下，商业健康险将成为推动“多层次医疗保障体系”的主要增长动力。商业健康险市场正呈现出巨大的增长趋势：在过去的5年间，商业健康险保费（包括企业补充医疗保险）收入在2015年为2411亿元，到2019年跃升至7066亿元，年增速高达31%。政府对推动商业健康险发展也高度重视，在2020年初，中国银保监会等13个部门联合发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》中明确提出了到2025年商业健康险保费规模力争超过2万亿元的目标。“多层次医疗保障体系建设”子报告初步估算，随着群众购买意愿提升，商保产品更具多样化、规模化，未来商业健康险可提供卫生总费用中18%的来源，成为医疗保障中的主要贡献方。

报告分析显示，虽然商业健康险高速发展且将在多层次医保体系中发挥关键补充作用，但目前我国商业健康险总体保障水平不高且责任边界不清晰，高风险和带病人群参保困难，受到广泛关注的城市普惠险发展的可持续性也仍待时间检验。在实际参保情况上，仅约40%的个人参保保费（含企业补充医疗险）限于健康人购买，参保人群受限，且产品赔付较低，约为33%，对整个医疗保障体系的贡献有限。报告还显示，商保与医保边界模糊，尤其企业补充险与门诊医保重复，约75%的商业健康医疗险不覆盖医保外的服务或药品，同时缺乏长期医疗险产品。从创新药可及性保障的角度看，创新药物的普及可以降低疾病带来的社会成本，在医保为创新药主要支付方的现状下，发展商业健康险等医保以外的支付渠道，对创新药的持续健康发展至关重要，但当前商保对药品支出的贡献比例较低，且覆盖主要以医保目录内药品为主。

医疗保障的国际经验启示及建议

发达国家商业健康险的发展历程对我国建设“多层次医疗保障体系”具有借鉴意义。国际经验分析可见，商业健康险的功能定位、制度设计、产品覆盖和发展成熟度跟国家的政治（立法）体制、医疗发展水平、社会福利水平和百姓对商业健康险的认知程度紧密相关。任意一个国家均需要通过长时间的政策引导和市场培育对商业健康保险的可持续发进行规划，且借鉴国际经验的同时需密切结合国情。从需求层次、覆盖人群层次和政府参与的角度，我国可以探索和实践如下路径。

首先，从需求层次来看，尽管商业健康险的保障层次也体现了“多元化”的特征，但均涵盖了 “补充型”的功能。报告研究显示，我国群众对商保有三大类需求，包括自付补充（对医保内的服务或产品自付部分的报销）、医保外补充（医保不覆盖的产品或服务补充）和互补型商保（在医保覆盖范围内，但患者可能选择非医保定点的医疗服务机构就医）。其中，医保外的补充需求是现阶段人民未被满足的医疗基本需求，也是商业保险短期需要重点建设和覆盖一个层次。

其次，从人群层次来看，主要国家的主要商业健康险基本都实现了对高风险人群和带病参保人的覆盖。在自由市场中，商业健康险容易出现“市场机制失灵”的问题，保险公司会主观筛选健康群人群作为投保人，而忽略最需要医疗保障的非健康和老年弱势群体，这将影响“老有所保、病有所医”的有效、可持续的社会保障体系的发展。综观国际经验，政府通常通过多措并举的手段，规范商业健康险的参保条件、赔付要求、优惠政策等，以确保人群的广覆盖和商业健康险机构的可持续发展。

第三，对高风险人群和带病参保人的覆盖需要政府的积极参与，且需要顶层的立法保障和多个行政管理部门的紧密合作。

国际经验表明，政府（或强大的互助组织）可以通过制定政策，拉动更多的健康人纳入健康保险池，摊薄赔付风险，降低市场失灵和逆向选择的概率，实现“多激励、多参保、多赔付”。且在具体的政策执行阶段，欧美普遍体现出“管办分开”的特点，即原则与标准由立法完成，而具体的落实与监督由行政部门实现，以提高行政管理的有效性。

综上，报告建议，我国需要进一步明确国家医保局、银保监会、财政部、地方政府等不同国家行政部门在商业健康险市场中的职责，并且各地方政府发挥推动当地城市普惠险落地的作用。同时，政府可以对不同层次的健康险产品划清边界，定义不同层次产品的保障内容，增强产品的规范性和保障内容的可读性。