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来源：麻省理工学院

大约35%的女性在40岁以后每年都要做乳房X光检查。但这些筛查的价值一直备受争议，因为对40多岁的人进行乳房X光检查，发现的乳腺癌病例相对较少，会产生大量假阳性结果，并导致一些不必要的治疗。

因此，虽然一些组织提倡从40岁开始进行乳房X光检查，但2009年美国预防服务工作组（U.S. Preventive Services Task Force）建议女性在50岁（而不是40岁）开始定期进行乳房x光检查——这是一项重大的预防性健康政策变化。

但是由麻省理工学院的学者合着的一项新研究发现，在设计此类指南时面临着重大挑战：从40岁开始接受乳房X线检查的女性可能比40岁整体女性更健康，与未在该年龄开始接受检查的女性相比，她们的乳腺癌发病率更低。

因此，仅仅改变年龄建议本身并不是制定乳腺癌筛查政策的最佳途径。

首先，考虑到选择在40多岁时参加测试的女性相对更健康，改变这些年龄指南的影响相对有限。与此同时，如果更多40-49岁的女性接受乳房X光检查，这些检查可能会比目前发现更多的乳腺癌病例。这表明，通过新的方法来识别从筛查中受益的高危妇女也将是有用的。

“关于何时推荐筛查的争论忽略了一个关键点，”麻省理工学院经济学家Amy Finkelstein说，她是一篇详细阐述该研究结果的新论文的合著者：“对于在特定年龄对女性进行筛查的成本和收益存在争议，但这些争议往往忽视了一个事实，即那些遵循[早期筛查]建议的人与其他人群不同。这使得问题更加复杂。在设计推荐的医疗保健实践时，你不能忘记人类行为和人类选择。”

为了描绘研究人员发现的健康差异，假设所有目前从40岁开始进行乳房X光检查的女性到45岁才进行第一次检查。现在假设有一群人数相同的妇女，她们的健康状况一般，从40岁开始接受筛查，而且她们的第一次筛查也转移到了45岁。两组人因乳腺癌死亡的人数都将上升，但第一组人的死亡人数仅为第一组的四分之一。

“我们在论文中发现的是，与未遵循建议接受乳房X线检查的女性相比，那些健康的女性更容易患上癌症，如果发现癌症，则可能更早的阶段。”麻省理工学院经济学博士候选人，该研究的合著者Abby Ostriker '16说。

20岁的Tamar Oostrom博士是俄亥俄州立大学的经济学助理教授，也是该研究的另一位合著者，他补充道：“针对高风险人群的筛查可能比一般基于年龄的推荐更有效，我们发现这吸引了大多数健康女性。”

数据显示“配合者”更健康

总体而言，健康保险数据显示，在中年女性的乳房X光检查中，约有90%是阴性的，另外9.7%是假阳性，只有0.7%是真正阳性。先前的研究发现，乳房X光检查对40岁至49岁的女性特别有限。但美国癌症协会仍然主张女性在40岁时开始每年进行筛查，2010年的《平价医疗法案》规定，保险公司从40岁开始为女性报销乳房X光检查费用。因此，接受乳房X光检查的女性比例从40岁前的10%急剧上升到40岁时的35%。

然而，正如学者们在论文中指出的那样，整个辩论“主要集中在乳房X光检查的平均影响上”，而没有考虑这样一种可能性，即那些遵守筛查建议的人可能比那些不遵守的人的风险更低。

为了调查这一问题，学者们利用了多种信息来源，包括医疗保健成本研究所（HCCI），该研究所拥有三家保险公司（Aetna、Humana和United Healthcare）2009年至2011年的筛查和诊断数据，涉及370万名接受乳房X光检查的女性。

研究人员还使用了美国国家癌症研究所（NCI）名为监测、流行病学和最终结果（SEER）的数据库，该数据库提供了2000年至2014年美国13个州超过20万名女性乳腺癌诊断的详细数据以及患者的人口统计数据。为了研究检测在不同时间点的影响，研究人员使用了一个由医学研究人员开发的没有治疗的乳腺癌疾病进展的临床模型。这个临床模型也帮助研究人员估算出整个人群中乳腺癌的总发病率，包括那些没有接受筛查的人。

总的来说，他们发现，在40岁之前开始做乳房X光检查的女性中，有10%的人的检测阳性率相对较高，为0.84%，这可能是因为她们经历了一些症状。相比之下，在40岁开始接受乳房X光检查的女性中，只有0.56%的人乳腺癌检测呈阳性，而且与40岁之前接受筛查的女性相比，晚期乳腺癌病例的数量下降了6个百分点。

他们还考虑了第三类女性，即那些即使被建议年龄超过40岁也不做乳房X光检查的女性。与这一群体相比，40多岁就开始接受筛查的女性（研究人员称她们为“配合者”）也更有可能接受其他形式的预防保健，包括流感疫苗和宫颈癌筛查，而且出于各种原因去急诊室的次数也更少。对于那些没有接受乳房X光检查的女性来说，评估她们的癌症发病率就更加困难了，即使建议她们在40岁时接受乳房X光检查。但是临床医生的模型使研究人员能够估计这些未接受筛查的妇女患癌症的风险可能比接受筛查的妇女高。

Oostrom说：“这是一个很好的例子，说明了健康经济学可以如何建立在医学研究之上，反之亦然。”

Finkelstein表示，总的来说，“当你根据年龄做出推荐时，看起来最有可能追随他们的人是最不适合他们的人——这并不意味着没有好处，但他们不是你最希望瞄准的人群。”

更好的瞄准目标的方法？

这些学者还表示，他们的研究结果突出了临床研究人员最近提出的建议的价值，即针对高风险人群进行推荐筛查——可能基于母亲第一次分娩的年龄或基因标记等因素，而不是基于年龄的指导，或者结合这些因素。可以肯定的是，他们认识到这样的方法仍然需要更多的医学研究。

研究人员表示，他们更希望这些发现能成为正在进行的政策讨论的一部分。

Finkelstein说：“我们要考虑选择和行为。”他指出，如果仔细研究人们使用医疗保健的方式，可以应用于制定强有力的新政策。

研究人员还希望，这篇论文将鼓励在一系列疾病中对同一主要问题进行进一步的研究。今年秋天早些时候，美国预防服务工作组将结肠直肠癌筛查的建议开始年龄从50岁改为45岁。

“我们研究了乳房X光检查，但还有其他种类的癌症筛查也非常重要，”Ostriker说：“我认为，普通人不一定与选择参加会议的人相同的观念非常普遍。希望在这方面得到更多关注会有所帮助。”

这项研究的部分支持是由Laura and John Arnold基金会、国家老龄化研究所和国家科学基金会提供的。

参考文献：

Liran Einav, Amy Finkelstein, Tamar Oostrom, Abigail Ostriker, Heidi Williams. Screening and Selection: The Case of Mammograms. American Economic Review, 2020; 110 (12): 3836 DOI: 10.1257/aer.20191191