4月9日，国家医保局医药价格和招采指导中心专家组组长章明出席第三届世界大健康博览会医改高峰论坛并发表演讲，在这场参会人数超3000人、健博会迄今为止规模最大的论坛上，“带量采购”仍然是关注度最高的话题，章明作为医保主导下药品带量采购的主要操盘人，其发言备受瞩目，成为了会上及会后热议的焦点。

集中招采20年，既往弊端多多

药品集中招采在我国已有近20年的历史，章明在主旨演讲中指出，既往招标采购中存在着一些弊端，药品出厂价到最后进医院的价格，中间存在很多虚高部分，存在带金销售。事实上，以当前带量采购普遍降价结果推导，平均降幅超50%、最高降幅超90%，已经表明了过往的集中招采购必然存在着严重的问题。

药价虚高部分去哪了？对于这一“迷雾”，章明虽未展开，但这似乎已是一个公开的秘密。而对于过往集中招采的弊端，章明则认为，一是量价脱钩，以往的招标采购中只招价格、不带量；二是质量不齐，药品生产企业的集中度不高，销售费用大，研发投入不多，仿制药的质量参差不齐；三是竞争不足，以前的采购层级比较低，力量分散，弱化了市场竞争机制；四是缺乏协同，招标采购使用、医保支付、货款结算等方面衔接不够到位。章明表示，带量采购可以发挥市场作用，净化流通环境，并促使药价回归合理区间。“降价效果可以说非常显着，每年节约药品费用670亿元，加上地方和其他放量部分，预测每年节约资金超过1000亿元。”

笔者期间走访了诸多业内外人士，对于近20年来药品集中招采的“弊端”，一部分表示认同章明的观点，也有一部分并非全然认同。

受访人士皆表示，对于过往药品招标存在弊端这一结论是高度一致的，还让过往药品招标诸多公开的秘密展露出来。

公开的“迷雾”

章明指出药品从出厂到进医院中间存在很多虚高部分。那么，虚高部分去哪了？综合媒体报道，近20年来，我国公立医疗机构临床药品中标价普遍虚高10倍以上，有些甚超百倍，而中标价中包含了约6成地下交易费用，这其中包含了医生回扣、招标进院攻关及逃税洗钱等，按当前公立医院药品年采购额1.2万亿算，地下费用达7200亿，这为其一；

其二是在过往20年的招标采购中，无论是进口还是国产药，都标榜着“价高是因为质量好”，在带量采购中过去以品牌和质量为支撑的外资原研药，同样降幅巨大，刷新了我们对于质量与价格之间关系的认知。有业内人士表示，药品质量与药价的高低没有关系，药品质量是生产、监管出来的，不是招标质量分层招出来的，质量不是通过高价来保护的。所谓“质量优先、价格合理”不过是合谋抬高药价、实现权力寻租的骗局；

其三是带量采购的降价结果表明了2017年实施的“两票制”并没有解决药价虚高和带金销售的问题，政策实施的结果走向了政策初衷的反面。业内人士表示，价格虚高的原因不在中间环节，虚高在集中招采的定价，医院必须按中标价采购，两票制改变不了虚高的中标价，“低开”转“高开”后实际掩盖并保护了“虚高”药价，药企通过CSO实施学术推广，成为违法虚开发票的众矢之的；

其四是2009年试点并于2015在全国推行“零差率”，企图通过强制医院药品采销平进平出，让医院不通过药品盈利，就破除了以药补医，就能解决药价虚高、回扣泛滥的问题。业内人士表示，章明指出带量采购挤出了原药价中用于带金销售的水分，实际上是给了上述观点一记响亮的耳光。从2009年至今的药品回扣曝光案例中可以看到，取消15%加成并没有改变虚高药价下巨大的回扣空间。

然而，究竟是哪些过往的弊端导致了药价虚高与带金销售的问题，笔者从业内人士得到了不同的反馈 。

过往的虚高药价是源于“量价脱钩”、“竞争不足”吗？

章明认为，以往的招标采购中只招价格、不带量；以前的采购层级比较低，力量分散，弱化了市场竞争机制。“量价脱钩”、“竞争不足”都造成了过往招标采购价格压不下来的情况。

有业内人士则认为，从持续近20年的药价虚高问题的本质出发，有关部门主导的“药品集中招标采购”一直在“量”的问题上做文章，不断提高采购量级（从过往“地市级招标”到现行“省级招标”再到多地盛行的区域联盟（联合）采购等），皆试图通过“以量换价”的方式来达到降低虚高药价的目标。在20年的时间跨度里，也曾出现过药价大幅下降且降幅超过50%的情况，但是，随着公立医院药品销售差价率管制的实施（2006年顺加15%、2009年零差率），药价虚高、药品回扣的问题越演越烈。“带量采购”把采购层级提高到国家层面，能够通过行政之手压低药价，但无法从根本上解决带金销售的问题。

笔者为证实上述观点，调查了有关情况。

（1）2006年强制执行顺价加价15%后医院采购价格表现

在药品集中招标采购政策初起实行的2000年-2005年间，也出现过药价50%-60%的降幅，然而在2006年强制执行公立医院药品销售顺价加价15%政策后，使得医院采购导向趋于价格越高获利越多，结果是竞品少、中标价格高、回扣大的进口合资药、新特药、独家品种（含独家规格或包装的伪新药）主导了医院药品销售，而那些降幅大、为招标降价政绩做了“贡献”的药品因没有回扣空间而失去竞争力，逐渐被上述药品所替代、退出了医院市场，其中一部分成为了后来频现报端的“消失的廉价药”。

2006年，据山西省相关调研，发现大批药品的医院售价（中标价*1.15）明显高于出厂价，其重灾区在所谓的新药以及进口合资药。抽查的30种新特药中，医院售价与出厂价格最大价差为26倍，平均为7.6倍。

2006年山西省人民医院牵头100家医院联合招标采购药品7389个品规，调查显示所有品规的医院售价都高于药店，有的高出许多倍。

（2）2009年取消药品加成（零差率）后医院采购价格表现

我们再把时间推进到2009年，有关部门以破除以药补医为由，取消15%药品加成，实行零差率。2010年，安徽推行基本药物集中招标采购，中标价格比改革前平均下降48%,但实际采购结果如下图：

安徽省2011年基药集中采购统计数据（1月1日-4月1日）

例如，中标价20.01元的归脾合剂，采购额158万元，而中标价为2元的归脾丸同期采购额仅0.3万元，高价中标品采购额是低价中标品的527倍。

有关人士表示，医保局主导的“带量采购”解决了过往“只招不采”的问题，在当前医保资金紧张（多地已出现亏空）、有强烈的控费需求下，通过对药厂履行采购量的承诺、通过单个品种独家或几家分享50%-70%市场份额、通过医保预支货款的形式，医保局把药厂原来虚高5倍、10倍乃至百倍的药价压下个50%，并不是件困难的事情。然而，当前“带量采购”52%的平均降幅并不足以夸大政绩（在医保局前也曾实现过药品平均中标价的大幅下降），“带量采购”只是挤出了这些品种原有的价格水分（回扣）而已，在当前零差率管制下，仍然无法解决医院采购“带量采购”品种以外的高价回扣药、品种替换等问题。如，当年三明实行限价采购和重点监控用药目录，降价药品销量迅速下滑甚至直接为0，医生则用疗效近似、价高回扣大的药品进行替换，如，奥美拉唑注射剂被列入辅助药目录后从医院用药前100消失，被同为质子泵抑制剂（PPI）的兰索拉唑、泮托拉唑所取代，按下葫芦浮起瓢。

业内热议，造成药价虚高、回扣泛滥的原因究竟何在？

有业内人士表示，2006年以来，“集中招标”、“集中采购”、“分类采购”、“带量采购”、“GPO”、“药交所”、“联盟采购”等形式不断变换，但都没有改变由招采部门确定公立医疗机构药械采购价格的本质，因为集采锁定了医院药械采购价格，从而破坏了正常的市场竞争体系，倒逼药企不得不在地下开展隐性交易的竞争。事实上，在招采定价与零差率的叠加作用下，药企只有“高定价、高回扣”这一条路才行得通。药企通过攻关招标部门以谋得高价中标，从而形成巨大的差价空间，空间越大竞争力越强；巨大的回扣导致医生大处方、滥用药愈演愈烈，医患冲突频发，行业全面腐败。直接原因是通过集中采购确定的医院药品采购价格严重脱离市场价值，要么虚高几倍乃至几十倍，要么虚低到连生产成本都不够，其根源是采购价由招标部门确定，而不是由市场确定。有人说，目前正在大力推行的“带量采购”实际上与以前卫生行政部门主导“集中招标采购”等办法本质上一样，只是医保是买单者，降价的动力大一点而已。

建言献策，需明确该管什么？不该管什么？

有专家认为，不当的干预造成了诸多灾难性问题，那么，究竟应该管什么，不该管什么？

当前，有关方面将卫生经济学中所谓的“特殊性”视为行政干预药品价格的理由，但是，对于药品而言这一“特殊性”的关键在于医患之间的信息不对称，患者处于弱势地位，医院与医生处于专业信息垄断的强势地位，需要政府对医患之间的交易价格进行干预，即医保支付价或医院销售限价。全世界都遵循只管医保支付价与零售限价，还找不到一个国家干预医院采购价与购销差价率，因为，在医院药品采购环节，是医院与药企之间的关系，在这一环节没有患者的参与，没有患者参与就不存在特殊性，也就没有借“特殊性”干预医院采购价和购销差价率的理由。因此，行政只能干预药品医保支付价（零售限价），其他相关环节都不能干预，应该放开。

实际上，医保要想彻底解决药价问题，不应该也不可能走招标行政定价、零差率、两票制的老路，不当的行政化管制破坏正常的市场竞争，导致全面转入“地下”市场竞争，同时让真实的药品价格信息也几近消失。因此，要想解决药价问题，必须遵循市场内在运行规律，办法和鼓励任何商品降价的办法是一致的，那就是竞争，竞争才是比行政管制更好的替代选择。同时，允许医院获得药品购销“明利”，发挥医保支付的正向激励作用，提高医院底价采购及医生合理处方的动力。实际上，“禁止医院逐利（零差率）”违背了正常的价值规律，禁止医院明处逐利就必然倒逼形成地下逐利，没有公开的“市场化”就必然倒逼形成“地下市场化”，这两者是一个此消彼长的关系。

当前，“带量采购”揭穿了药价虚高的黑幕，但医保局离最终的成功只有一步之遥！这最后一步也最关键的一步是，以带量采购的方式发现药品价格的真实信息后，取消零差率、取消政府确定医疗机构药品采购价等行政管制，尽快制定“药品医保支付价”（不直接确定医院采购价），实际采购价由医院与药企自主竞价博弈形成（避免行政干预导致的准入与价格垄断），允许医院获得节约采购成本的收益，医院自然会有动力压低采购价，从而促进药企底价供货，让药价逐步回归市场本位且有利于发现市场真实价格，进而科学合理地调整医保支付价；同时，药企将形成依靠质量、价格与服务的良性竞争，正常的市场竞争能够引导企业经营规范有序，再无必要进行“高定价、大回扣”的地下竞争。

文 | 医谷 穆然