医院“大小通吃”的时代已经过去，当前医改的关键在于，让医生价值得到有效体现。

5月14日，在动脉网举办的2019基层医疗创新实践峰会上，原广东省卫生厅巡视员、“网红厅长”廖新波围绕着新时期医改形势与变局，言语犀利又切中时弊地谈了他的个人观点和看法。“医学界”作为合作媒体，经主办方和专家本人审核授权发布。

大医院“通吃”时代一去复返

如今，国家反复提出医院发展要从规模型向质量型转变，控制大型公立医院的规模成了各方共识。

其实2009年新医改方案出台时已经明确提出了这一论调。只是很可惜，不少医院的规模越来越大。其实从医疗发展的规律和国际形势都表明，我国医院的规模扩张之势必须遏制。再加上互联网思维和未来物联网的发展，大型医院会处于非常尴尬的境地。

数据显示，我国2013年到2017年，100床以上的医院有12319家，其中500床以上的医院有3549家。反观美国，人口增加的同时，大医院的数量却不增反降。同样有一组数据表明，美国床位数超过500张以上的医院从1975年的291家降到如今的273家。医院总床位数从1975年的133万张，减少到现在的86.8万张。

美国床位在不断减少，为什么？美国没钱办医院吗？不是。而是因为医生的成本太高，导致医院的运行成本太高。中国也面临同样的问题，随着药品、耗材零加成，医院人事制度和绩效考核等一系列政策的推行，越来越多的医院明白绝不是做得越大越好，可以生存才是硬道理。但怎么生存，是各大医院头疼的问题。

毫无疑问的是，大医院“大小通吃”的时代已经过去，通吃要付出巨大的成本。

基层医疗市场大翻盘

目前，政府在加大社区医院和诊所的建设。

以广东省为例，广东各级财政在2017年至2019年期间安排了约500亿元，推进县、镇、村医疗用房、设备配置、人才培训培养等，改善基层医疗卫生服务基础设施条件、提升服务能力。

除了提升基层医院的服务能力，放开社会办医，鼓励开办诊所也成了大趋势。数据显示，2017年至2018年末，全国诊所新增了1.8万家。

在政策放松、鼓励在职医生办诊所的大潮下，市场发展逐步成熟。这种成熟的市场一定更具公平性。过去我们办医很难，审批很难，现在既然放开了，只要你有能力、有本事就办。

我认为，将来办医的大部分人可能都不是医生，而是一些具有经营头脑的人。因为医生是提供自己的技术和服务的职业，医生自己办医院成功的案例很少。但医生可以在其他平台上，延续自己的专业服务能力。

尽管我们说，基层医疗的风口来了。但目前医疗诊所发展，远远没有达到我们的需求。

直言不讳地讲，目前台湾的基层诊所已经进入到了非常饱和且竞争激烈的阶段。台湾目前每平方公里拥有6000个诊所，中国大陆最发达地区仅480个，仅从这个平均数来看，诊所就有着巨大的发展空间。但制约诊所全面发展的原因，我认为关键在于支付制度。

支付制度影响着诊所的发展。因为目前医保是根据医院的规模大小定价格，而不是根据医生的价值。这是一种制约，但我相信只要我们国家决心发展基层医疗，这种制约必定打破。

关键在于体现医生价值

如今，分级诊疗的全面实施，标志着以大医院为主导的政策导向暂告段落。

其中医联体、医共体的建设成为了分级诊疗的重要抓手。但我认为，如果适合条件，应该将患者直接送到该去的医院，而不是局限于医联体内，因为任何一个医联体都不可能面面俱到。医联体内互联互通上下转诊只是第一步。

我认为，分级诊疗的关键在于院外。美国医改专家曾诟病我国大部分医疗服务过度依赖于医院。如今的政策促使我们必须住院才能报销，医院才能获得医保的份额，病人才可以减少费用。如今国家提出要提高医保报销比例，其实医保报销比例一定是住院吗？我认为，应该提高门诊的报销比例，才能促进基层医疗水平服务的提升。

美国洛杉矶的Care More服务模式便是由医生和非医生组成的服务团队，使用医院的临床方案开展院外延伸服务。可见，在院外提供服务能力的关键仍然是医生。

要实现分级诊疗，仅靠行政手段并不足够，最终要使基层服务能力得到提升，要让病人看病沉在基层，优质的医疗服务和技术下沉。让医生价值得到体现成为了关键的一环。

公平竞争的环境，就是不管在院内还是院外，不论是公立医院还是社会办医，医生到哪里都能实现个人价值。

如今国家政策提出将单位人向社会人过渡，允许一部分医院自行评定职称。这一政策实行就意味着以后是认人，认技术，而非认职称。国家希望通过医生多点执业和基层能力建设，由市场带动人员流动。不是鼓励医生到基层，而是激励、吸引医生到基层。

目前的现状是基层医院能力太弱，医生不愿留在基层，而大医院编制有限进入又艰难，这无形中加剧了医疗人才的流失。

目前我国医疗服务价格在不断提高，但距离真正实现医生价值还有一段距离。

如今，随着互联网的不断深入，医生实现个人价值多了一个渠道和出口。互联网给我们提供了新的思路：我们有能力的医生即便人不在基层，技术也可以在基层。医生的价值仍然能够通过更简单的方式去实现，而这与分级诊疗的大趋势相符。

来源：医学界智库   作者： 子不语