准确的影像学检查对淋巴瘤的诊断和优化治疗是至关重要的。而 F-FDG PET-CT对疾病诊断的敏感性高，在淋巴瘤各亚型诊疗过程中已得到广泛应用，且美国国立癌症综合网络(NCCN)指南推荐PET-CT应用于霍奇金淋巴瘤(HL)患者的初始分期和治疗后的疗效评估。
PET-CT已成为现代淋巴瘤治疗不可或缺的一部分，但是作为新的诊断技术，其仍处于研究中，其对化疗中期和复发难治HL患者的价值仍不清楚。我们依据2012年第54届美国血液学会(ASH)年会的最新资料，对PET-CT在HL患者治疗及疾病复发治疗过程中的作用进行探讨。
1 分期
HL患者确定治疗方案依据的是组织学、分期和疾病的危险因素或国际预后指数(IPS)评分。其中分期是最重要的决定因素。
研究结果显示， F-FDG PET-CT在淋巴结、结外器官和骨髓受累方面的检测敏感性非常高，特别是对外周和胸部的淋巴结，在骨髓受累方面其敏感性等同于骨髓活组织检查。
因此PET-CT在经典型HL(cHL)分期中有着较大影响，PET-CT提高了成像的质量和准确性，使病变检测敏感度提高了15%～25%，这可使患者疾病分期上调，改变治疗方案。
分期上调对于治疗方案的选择是至关重要的，因为早期和进展期HL的治疗是完全不同的，并且也减少了早期HL患者因为过度治疗而导致的相关不良反应及死亡。
一项研究表明在结节性淋巴细胞为主型HL患者中也有相似的发现，利用 F-FDG PET-CT分期改变了31例患者中9例的分期(7例上调，2例下调)。鉴于此，利用 F-FDG PET-CT进行精确分期后，降低了相应的治疗强度和治疗负担。目前推荐PET-CT用于HL患者的疾病分期。
2 早期HL患者的疗效监测
临床分期和预后因素被用来确定HL的最初治疗方案。然而，诱导治疗的疗效也是重要的预后因素。可靠的早期疗效监测可以确定低危和高危患者，然后在早期改变治疗方案，采用强化治疗提高患者的缓解率和治愈率。
这一概念被称作风险调整治疗，是公认的可以提高治愈率但不增加(甚至可能减少)治疗相关不良反应和死亡的一种方式。传统的疗效监测方法基于形态学标准，CT检查可提示肿瘤体积的减少程度。
然而，肿瘤体积的减少对于预后并不是必须的。通过 F-FDG PET-CT可在早期就能很好地评估疗效。数项研究表明，1～3个周期化疗后进行 F-FDG PET-CT检查能够显示代谢的改变，而这种改变对于最终的疗效评估和无进展生存(PFS)有着较高的预测性。
一些临床试验支持2个周期化疗后 F-FDG PET-CT评估的有效性；但是还有一些研究表明，1个周期化疗后进行预后评估的准确性也较高，阴性预测率(NPV)更高。
在一项88例HL患者的回顾性研究中，2～3个周期ABVD方案化疗后，PET 组和PE-r组的5年PFS率分别为39%和92%。
还有研究显示早期PET一的患者预后好(长期PFS率约95%)，而早期PET 的患者预后较差。与ABVD化疗的患者相比，采用高强度BEACOPPesc方案治疗的患者， F-FDG PET-CT的阳性预测价值较低。
此外，对于早期HL患者， F-FDG PET-CT的阳性预测价值也较低，可能是因这些患者本身预后较好，且随后的放疗可弥补化疗的不足。
3 指导HL患者的治疗
根据早期PET-CT结果指导早期HL患者的治疗还没有定论。90%以上早期HL患者通过标准方案即可得到治愈。死于HL疾病本身的不多。但是事实上，越来越多的早期HL患者死于如二次肿瘤、心脏疾病等远期不良反应。
这表明相当数量的早期患者接受了过度治疗，而早期使用PET CT可以区分出低危和高危患者，避免过度治疗。目前关于PET-CT指导早期HL患者的治疗，GHSG和英国NCRI淋巴瘤组的一些临床试验正在研究中。
约70%的进展期HL患者在经过6 8个周期ABVD方案化疗后通过联合放疗被治愈，这也是大多数治疗中心的一线治疗方案。如果前期就给予BEACOPPesc治疗，85%～90%的患者可以被治愈，但是严重的不良反应和二次肿瘤使得欧洲和北美的研究中心不愿意采用此方案作为标准治疗。
尽管患者经过几个周期化疗后，PET+比PET-更易复发，但也有很大一部分PET+的患者按原计划化疗也可被治愈，因此单靠进展期PET- CT结果增加化疗强度，可能带来了更多的不良反应，也不一定有益于疗效。
目前PET-CT用于进展期HL治疗的临床试验也正在研究中，还未同指导早期HL治疗的试验一样达到成熟。
4 PET-CT评估疗效
大量的研究表明，HL患者治疗后进行 F-FDG PET-CT评估比CT有更高的预测PFS和总生存(OS)的敏感性。根据这些研究，国际统一标准化项目(IHP)推荐在FDG摄取的侵袭性淋巴瘤(包括HL)结束治疗的反应标准中加入PET-CT的评估。
随后的回顾性分析证明新的HL疗效评估标准优于以往的单纯形态学评估标准。但新疗效评估标准还没有被大量的临床数据所支持。对应用新标准评估的淋巴瘤患者进行长期随访，这些数据将会很有意义。
应注意PET-CT的患者不能排除组织学病变，就像PET-CT 的患者在没有组织学确认前不能认为其治疗失败一样。
5 PET-CT在早期HL放化疗后巩固放疗中的作用
对于早期HL患者、大肿块(或)进展期患者化疗后残留病变的放疗，已由单一的扩展野放疗转变为受累野放疗。这种改变使被照射的正常组织减少，同时也减少了放疗的远期不良反应。然而，这种现代治疗模式要求在治疗选择时具有更精确的影像。
而PET-CT使HL的分期更准确，这就意味着它能更精确地确定放疗范围。早期HL放化疗前后进行融合显像比较，目的是更精确地确定受累淋巴结。但是仅有有限的临床数据表明PET-CT在化疗后早期HL的放疗中有作用。
然而，无论是cHL或结节性淋巴细胞为主型HL的放疗，现代放疗技术如受累野放疗或受累淋巴结放疗，采用PET-CT方法定义的照射范围和照射剂量与采用CT方法定义的截然不同，目前相关的临床研究正在进行中。
对于进展期HL，放疗仅被用于残留病灶的治疗。PET-CT对区分残留病变是淋巴瘤细胞还是纤维瘢痕组织非常有帮助。然而，由于PET-CT不能检测到微小病灶，因此对于PET-患者的残留病灶是否需要放疗仍不清楚。
德国HD15研究对HI 患者进行BEACOPPesc方案化疗，巩固性放疗仅被用于PET+，肿块>2.5 em的残留病变。没有接受放疗的患者1年后的无复发生存率是94%，提示进展期患者经过BEACOPPesc方案化疗后PET-时可以不采取巩固性放疗。
201 1年加拿大癌症机构的一项回顾性研究分析了163例5年来化疗后残留病灶仍>2 cm的患者，仅PET-CT 者接受放疗，结果显示PET和PKD患者3年PFS率分别为89%和55%。这些结果都支持进展期HL患者经过6个周期化疗后PFT-者可以不进行放疗。
6 PET-CT在随访中的作用
HL复发时肿瘤负荷是一种预后因素，PET-CT可能是榆测无症状HL患者复发的最敏感指标。然而，由于PET-CT假阳性率高、价格昂贵，其阳性预测价值在常规随访中性价比较低。
因此，不推荐PET-CT用于一线治疗取得完全缓解HL患者的常规随访。相反，鉴于其较高的阴性预测价值，在临床上可用于疑似复发患者的检查。
7 复发难治HL的疗效评估
复发前的缓解时间和诱导治疗的疗效能够预测进行高剂量化疗和自体造血干细胞移植(HD+ASCT)后是否能有好的结果。有研究表明，诱导治疗后和HD+ASCT前进行PET-CT榆查，能够预测患者挽救治疗后能否达到长期缓解。
一些研究表明，诱导化疗前PET+患者PFS较差，2～5年PFS率仅为3l%～41%，而HD+ASCT前PET一患者PFS可达73%～82%。然而还有一些研究表明，此时进行PET-CT检查假阳性率高于一线治疗后早期进行PET-CT检查。
因此，在这一阶段进行PET-CT检查的作用仍不清楚，但现有的临床证据表明可以改善诱导解救治疗后PEr患者的预后。但是，几乎没有试验表明PET-CT在复发患者决定是否使用HD+ACST中的价值。仅有数据表明在减低预处理剂量的ASCT前使用PET-CT确定缓解状态具有较高的预测价值。
8 结语
在近几年针对HL的研究中，PET-CT起着举足轻重的作用，已成为HL诊疗中最重要的影像学手段。目前，PET-CT正在从分期到疗效监测与评估等几个方面改变着HIJ的治疗。
虽然PET-CT在分期和治疗后疗效评估中的地位已被广泛认可，且纳入到目前的治疗指南中，但是PET-CT在HL治疗中期、随访及复发难治方面的价值仍在研究中，设计合理的临床试验可以帮助完善PET-CT的最佳应用，其临床价值也在于临床医生如何正确使用它。
