美国医疗保险公司与医疗服务提供商的矛盾日趋严重，医疗领域财务管理专家们把脉当今美国医院面临的最大财务危机。

在近日的医疗财务管理协会（Healthcare Financial Management Association, HFMA）年度论坛上，十余位专家被问及同一个问题：什么是美国医院和医疗系统面临的最大困难？十余位专家就医院在申请保险理赔、现金流和收入循环等问题纷纷发表看法。

皮特·贝卡斯（Pete Bekas），加州MedeAnalytics公司高级解决方案工程师：

“在和众多客户的交流中我们发现，大家很重视保险理赔被拒的问题，希望降低这种情况对前端的影响。我们帮助医疗机构采取行动避免发生此类现象。”

艾德·卡德维尔（Ed Caldwell），CarePayment首席营收官：

“我觉得难题在于自付费病人比例增长缓慢。医院的运营都是围绕着怎么从保险公司那里理赔，这样的商业生态环境下，医院很难有效地与病人互动，导致医院历来不太擅长从病患那里直接收钱。”

詹姆斯·迪迪（James Deady）， 科罗拉多州Recondo Technology首席执行官：

“医院在理赔上已经迎来一个临界点，太多理赔申请和预授权需要人工去完成。每个员工每个月处理几千笔交易都是家常便饭，而且往往无法按时完成。现在又有越来越多的病人看病前就要求出示费用预估清单。很明显大批量的交易更适合用自动化技术解决，我们亟需采用这些技术。否则，每年约4710亿美金保险做账、行政的成本会继续蚕食全美国的医保预算。”

克里斯·富勒（Chris Fowler）, 阿拉巴马州CPSI 总裁兼首席运营官：

“我们在乡村、偏远社区都有机构，目前的问题是业内共通的。所有的医院，无论大小，都在同一个问题上挣扎：高自付额的医疗保险计划和以价值为导向的医疗保健。医院很难和病人沟通，让他们明白自己究竟有什么责任。在乡村医疗方面，这些社区不认为经营医院也是在做生意，这是个很奇怪的现象。至少根据我们的客户来说，目前各家医院的现金流只有很少一部分直接来自病人自付费，低的10%，高的也不到20%。医院怎样才能改变病人的这种认知，让他们意识到自己有义务支付看病账单？”

卡琳·盖茨（KaLynn Gates）， AccessOne 高级副总裁兼总顾问兼首席律师：

“我们认为医院最大的困难是搞不清楚主次矛盾，如何区分轻重缓急？其次是‘我们怎么在前端和病患展开财务方面的对话。’这确实是对消费主义的回应。医疗服务提供者在一点点做这些事情，无论是透明价目还是在自助终端等技术方面采取措施。但是怎么和病患/消费者在财务问题上进行全方面的交流？你怎么向病人开门见山介绍如果负担医疗服务？每个人都想知道，其中63%的病人想要从一开始就讨论这个问题，只有18%的病人被医院先行告知。”

马特·霍金斯（Matt Hawkins），Waystar首席执行官兼董事会成员：

“我们看见很多医院和医疗系统在控制理赔拒付、实现最大营收上花了很多功夫。这些收入当然是他们应得的，只是为此付出了很多财力物力上的代价。”

肯特·伊瓦诺夫（Kent Ivanoff）， 爱达荷州VisitPay联合创始人兼首席执行官：

“大部分医疗机构在拼杀时都秉承两个宗旨：争夺病患，前所未有地重视病患的消费者属性。很多机构甚至为就医体验设计了整套流程。十年前对消费者和医疗机构来说，财务上的压力都不大，病人自付的比例很小，现在的情况彻底改变了。这是奥巴马《平价医疗法案》带来的副作用，该法案限制了保险公司如何给参保者报销。为了让保险计划资费降低，他们加入了高自付费额度的套餐。但因为这些消费者不得不先自己掏一部分腰包，医疗机构就被转接了这部分的风险。用人单位也意识到可以给员工购买这些高自费额度的商业医疗保险计划，从而达到节省公司成本的目的。最终的结果就是消费者的自付额度增加，医疗机构的收入来源比例也发生了变化。换言之，自费增加使得医疗系统的利润率被大幅缩减了。”

“我们的客户和消费者保持紧密关系已经有数十年。就医体验对财务、临床都很重要。消费者有权选择医疗服务商以及医保计划，这是最重要的。”

史蒂夫·乐文（Steven Levin）， 马萨诸塞州Connance首席执行官：

“首席财务官们常常为了现金流和盈利能力半夜睡不着觉，理赔拒付和少付弄得他们沮丧不已。我们总是听到这类抱怨，‘理赔是不是合理？’‘欠我的钱是不是都赔了？’合同不是白纸黑字这么简单，我们和医院花了很多精力，试图回到改革前的水平。这是种猫鼠游戏，保险公司天天变规则，变的时候还不告诉你。”

詹姆斯·里昂斯（James M. Lyons），阿拉巴马州SSI集团总裁兼首席执行官：

“业内每个人都面临支付压力转向病患的问题。医疗是现金流的生意，然而你发现每年的理赔都在减少……保险赔付申请一次性通过对改善现金流有好处。”

尼克·马蒂亚（Nick Mattia），CareCredit销售与客户发展副总裁：

“我们的医疗服务提供者正在逐渐认识到这个新的财务现实，他们开始明白消费主义是切实存在的。明白这些需要时间，现在时机已经成熟了。社会上有不同时代的人群，二战后的婴儿潮一代、Z时代、千禧一代等等，他们的消费行为都不一样。医疗机构需要有能力和不同人群交流，让关于财务现实的对话更畅通。”

麦克·莫里斯（Mike Morris），田纳西州Xtend Healthcare总裁：

“现在医院的经济越来越难有效管理。对医疗系统的成败而言，不管是短期还是长期，降低追账的成本至关重要。一个短期需求是改善电脑系统，旧的电脑系统已经无法应对当今的工作情况。很多医院在系统升级时准备过晚，无法按时完成旧系统应收账款的过渡。有时候医疗计划从计划升级到投入使用只有30天准备期，理想的情况是180天。第二个错误是，医院的运营人员总是仰仗于自己熟悉的旧系统，永远无法完全适应新的系统。新系统投入使用后，大部分现金都会进入新系统，这时候旧运营人员的经验和能力就显得不足。”

阿兰·纳勒（Allan Nalle）亚特兰大Patientco首席战略官：

“病患就诊的便利程度历来受到众多医疗机构的重视，现在他们也开始认真考虑经济负担上的容易程度。病患找到医生，然后接受治疗，越来越高的诊疗账单造成了一个经济负担上的危机。61%的美国人付不起一份意外的1000美金账单。越来越多的病人付不起自己的医疗账单，只能放弃治疗。这现象对于美国的医疗支出造成系统冲击。医院愈加明白他们对待病患不能抱有追债人的态度。”

乔伊·波利提（Joe Politi），芝加哥RI RCM解决方案设计和投放副总裁：

“我们觉得医疗体系最大的痛处在于日益激烈的在品牌、便捷性上的竞争，在医疗服务消费主义的今天，这些竞争在各个层面都对医疗机构有影响。人们费尽周折打不同的电话号码找医院、做后续治疗、做检查；在基础医疗诊所填过的个人信息，在专科医生那里、在急诊室、在做核磁共振、做手术时又得统统再填一遍，而不是病历自动跟着病人。然后医生、医院、核磁共振中心、化验室又分别寄来账单。这些流程纷乱复杂，没人协调也没人向病人解释。这种情况下，医院如何能在提供医护前就让病患心里有数呢？”

保尔·萧罗许（Paul Shorrosh），阿拉巴马州AccuReg软件公司创始人兼首席执行官：

“高企的自付额度使得债务从保险公司身上转到了病患身上。医疗服务提供商在研究怎么从病人那里收到钱，病人在研究自己怎样能看得起病。这是保险公司这样的医疗服务支付商造成的困局，他们在奥巴马医改前就提高了自付额度。投保的人多了，获得保险理赔的人少了。医院收的钱，70%是保险公司付的，30%则来自病人自付。”

“另外，保险公司怎么给医院付钱也是问题。现在医院想拿到这70%的净收入要和保险公司拉扯半天。医院给有医保的病人看完病，却收不到钱。想要拿到钱，医院要通过保险公司设置的重重难关。50%到70%的被拒付案例在前端是可以预防的。我们在后端已经竭尽全力，未来的收入循环要靠前端的努力。”

杰瑞德·索伦森（Jared Sorenson），犹他州3M医疗信息系统（3M Health Information Systems）收入循环副总裁：

“医院在收入循环效率方面面临挑战。‘我们是自己处理收入循环系统还是外包给别人？’这个问题取决于追债的成本。过去12个月，若干医疗系统都把整个收入循环外包给了第三方。他们曾雇佣1200到1500名员工负责此事，发现成本占到收入的5%到6%，第三方公司介入进来说自己替医院收钱，只拿4%的提成。所以医院都在权衡这个战略选择；收入循环外包对医疗系统意味着整个大战略的转移，这需要经过深思熟虑。”

杰·史宾斯（Jay Spence）， 伊利诺伊州Kaufman Hall医疗方案副总裁：

“当今的医疗系统需要考量影响财务报表的因素。我们的服务质量怎么样？我们怎么重视消费者？这门生意开始变得更复杂，近乎数据瘫痪。有什么办法可以让我们更有针对性的处理数据以期完成总战略？如何理解这些数据？我们试图帮助医疗机构从战略目标的角度来整理关键绩效指标，包括财务、组织机构等各方面表现。我们帮助客户搭建一个框架来管理关键绩效指标和战略动机。”

汤姆·沙尔（Tom Schaal），加州MedeAnalytics产品管理总监：

“迥异的数据来源是个挑战。每个人都觉得数据很珍贵，利用好却不容易。数据是孤立的。我们致力于把各组数据放在一起，验证并整合这些数据。从浩瀚的数据中找到价值可以让医院在不同领域做出更审慎的决策。”

凯西·威廉姆斯（Casey Williams），密歇根州RevSpring病患交流促进副总裁：

“我们从院方得知，最大的挑战是医院想要多做事，但是他们和病患交流的方式太原始。他们还没有转换和病人接触的方式。从业界来看，15年前指望每个人都一次性付清账单。现在这些医院还是抱有这样的观念，然而病患已经不再是从前的病患。”

杰森·威廉姆斯（Jason Williams），田纳西州Change Healthcare分析和增长战略副总裁：

“大家关心医院的收入循环，不过我认为现在更多重心在收入循环的持续性与收入循环当中具体环节的关系。我们和客户一起见证过优秀的消费者体验带来的影响，很多行业在这方面做了很久的努力。病患满意度的主旨已经不再是临床的体验，而是看病前后所有环节的体验。看病的体验可能就是几个小时或者几天，但付款的体验会持续到之后几周甚至几个月。现在这些体验已经逐渐被重视，我们要持续改进就诊前后所有环节的用户体验，完善服务质量。”

原文来源：Becker’s Hospital Review

原文标题：The biggest financial pain points hospitals feel right now: Experts weigh in