前面的推送中说到，“等级化”、“弱激励”、“管办不分”等机制的相互配合，是成就计划时期医疗卫生体制的重要基础。但是过了几十年，我们越发地感觉到，似乎有什么变得不太对劲。以前吃着挺好的“大锅饭”现在有点难以下咽，以前顺理成章的以药补医现在成为众矢之的，以前集中在高等级的优质资源现在我们挖空心思想让他们沉下去，等等这些…曾经看起来“很合理”的选择，放到当下怎么就变得“很不合理”了呢？问题看着挺复杂，但答案却很简单——环境变了。今天主页菌带来的是《中国医疗卫生体制走过的那些路》第三部分，给大家分析分析究竟是哪些变化让以前的那套东西不再适用了。

三、环境变迁引发医疗改革

本文理论框架的第二个基本观点是说：均衡的医疗卫生体制与外部环境条件相适应，外部环境条件主要包括整体社会经济制度、疾病谱、居民收入、卫生技术四个方面。中国城市医疗卫生计划体制与当时的外部环境条件是适应的，但改革开放以来，随着外部环境的变化，二者不再相互协调，体制变革不可避免。

信息不对称使得任何均衡的制度安排都是次优的，缺陷不可避免，制度选择只能“两弊相权取其轻”。城市医疗卫生计划体制就有下列缺陷：（1）免费医疗浪费资源，制度要素互补可以缓解，但没有消除浪费。（2）虽然家庭收入差异对医疗服务利用差异的影响减少了，却产生了其他形式的不平等。例如，身份、行政级别引起医疗服务利用的不平等。（3）医疗卫生人员缺乏积极性，干多干少一个样。这些缺陷程度高低、是不是属于可容忍范围，可否通过小的修修补补维持制度运行，取决于外部环境。

（一）整体社会经济制度

1950年代社会主义改造完成以后，全社会普遍实行了计划体制和公有制，医疗卫生领域自然也不能例外。城市医疗卫生体制“嵌入”整体社会经济制度，重要渠道是财政供养能力和供养方式。全社会计划体制和公有制赋予政府强大的财政汲取能力，可以主导城市医疗卫生筹资；还可以将大部分城市医疗卫生机构作为事业单位供养。而且，教育筹资基本由财政负担。医生是医疗卫生行业最重要的生产要素，国外医疗服务价格高昂，重要原因是医生自费接受医学教育，个人投资成本很高，需要弥补。我国计划体制时期，个人免费接受医学教育，使得压低医疗服务价格及医疗机构采取弱激励具备了条件。

1979年以来，由于市场化改革，城市医疗卫生也逐步脱离计划体制，这是自然的趋势。相比计划体制时期，政府财政汲取能力下降，难以继续大面积供养医疗机构，公费医疗制度也不堪重负。国有企业拨改贷切断了企业医院的财政补偿渠道，国企产权改革、主辅分离改革更将企业医院进一步推向市场。1979–2003年，医改可以说是政府迫于财政压力不断减负的过程。最近十年，政府（尤其是中央政府）财力有较大幅度回升，这是医疗卫生领域局部回归计划体制的财政基础。此外，改革开放之后，医学教育筹资也更多依靠个人自费了。

（二）疾病谱

疾病谱是指将疾病按其患病率的高低而排列的顺序。疾病谱可以用来描述一个国家或特定地区和人群患病状况，分析疾病的流行特点和某些因素与疾病的关系，以获得居民的患病规律，为采取综合防病措施提供依据。如第一节所述，疾病谱影响医疗卫生体制选择的机制是：疾病谱影响了特定社会医疗卫生服务整体上的外部性程度，进而影响了政府干预医疗卫生的程度。

1949年前后，我国居民预期寿命只有35岁，不存在老龄化问题；威胁居民生命健康的最主要疾病是急、慢性传染病，寄生虫病和地方病。“据解放初期调查，仅黑热病患者全国就有53万人，结核病更是广泛流行，其他如天花、伤寒、疟疾、鼠疫、血吸虫病、麻风、性病、钩虫病、沙眼、产褥热、新生儿破伤风等传染病、寄生虫病和其他地方病也都为害严重。”统计数据也显示，1955-1980年，我国甲乙类法定报告传染病发病率均在十万分之二千以上（表2）。控制传染病、提高公共卫生绩效是当时压倒性的任务，“预防为主”成为新中国卫生工作四大方针之一。但当时，医疗卫生服务供给并不适应这样的需求状况。1949年，全国卫生机构只有3670个，还主要是各类医院（2600所）和门诊部（769个）；公共卫生机构很少，仅11所专科疾病防治院（所、站），9所妇幼保健院（所、站），没有综合的疾病防控机构（防疫站）。

急慢性传染病、寄生虫病和地方病高发，使得医疗卫生服务整体上具有很强的正外部性。此时，财政大规模投入，推行免费医疗，建立基层防治合一、公有、等级化的医疗卫生体系，并以行政手段快速动员，更容易出效果。计划经济时期我国改善公共卫生、控制流行疾病、保护母婴健康，成就世界瞩目，并非偶然。

1980年代起，人口老龄化逐渐成为社会必须面对的重大问题。伴随经济发展和老龄化的是疾病谱转型，慢性、非传染性疾病变成威胁城乡居民生命健康的主要疾病。如表2所示，1980年以来，我国甲乙类法定报告传染病发病率持续下降。1985年为874.82/10万，2000年已不足200/10万，近年虽有反复，仍维持较低水平。而且，政府对城市居民主要死因顺位抽样调查显示，从1950年代到1980年代初，前3位死因由呼吸系统疾病、传染病和消化系统疾病转变为脑血管病、心脏病和恶性肿瘤。

疾病谱转型，慢性、非传染性疾病成为主要疾病，医疗卫生服务整体上的外部性就减弱了。这并不是说政府在医疗卫生领域的责任完全消失。公共财政理论的启示是：政府不必直接投资建立医疗机构、更不需要建立行政等级化的医疗卫生体系了，更不必以行政手段动员资源；承担一定的筹资责任，并通过医疗保险（救助）制度购买服务即可。

当然，人口特征和疾病谱转型过程缓慢，甚至会有反复。2003年SARS流行，导致“公共卫生危机”，此后城市医疗卫生领域就局部回归了计划体制。

（三）居民收入

计划体制时期，人民只是享有低水平的医疗保障。当时收入水平普遍较低，改善公共卫生和营养条件，就满足了基本医疗卫生需求。普遍低下和平均化的收入也使得居民易于接受分级诊疗制度，不服从就无法享受免费医疗，只能完全自费，普通家庭难以承担。客观地讲，当时的分级诊疗格局是居民收入低下的自然结果，并非转诊制度设计的结果。此外，国家资源匮乏，免费医疗虽有浪费，程度还是可控。

随着收入水平逐步提高，收入差距拉大，居民越来越关注医疗技术水平和医疗服务质量，医疗卫生需求也日益呈现出明显的多样化和个性化特征。单一的计划体制已经不能满足这些需求。比如，现在不少地方试图利用差别化医保报销比例实现强制基层首诊，促进分级诊疗，但收效甚微。社区卫生服务机构很大程度上沦为开转诊单的地方，反而增加了居民就医成本；更富裕的城市居民，干脆直接绕开基层，自费去三甲医院。根本原因就在于收入水平显著提高后居民更重视医疗技术水平。不提高基层医疗技术水平，仅仅沿袭计划经济时期的转诊制度已经不再有效。

（四）卫生技术

1949年，全国卫生技术人员总数仅505，040人（中西医师、士363，400人），其中城市176，764人（中西医师、士65，980人）；按每千人口计算，城市卫生技术人员仅1.87人。不但人员少，受过正规教育者更少。据1949年统计，解放前六十余年中，全国医学院校仅培养出2万名西医，300名牙医，2000名药剂师，1万名助产士。

面对这样参差不齐的医疗卫生人员技术水平，政府建立等级化的医疗卫生服务体系是顺势而为。而且当时重要任务是技术普及，迅速、大范围提高医疗卫生人员技术水平。但是，技术普及有正外部性，与短期个人收入难以直接联系起来。利用等级化体系，自上而下逐级业务指导，能很快提高各基层医疗卫生机构的基本技术水平和护理质量。同时，将医务人员从分散的诊所集中到公立医疗机构，实行技术等级制度，也有助于迅速提高和普及技术。

1980年代以来，医学教育普及了，平均技术水平提高了，再借助行政等级化体系、职称制度推广医疗卫生技术，必要性就不那么明显了；不仅如此，其弊端也更多显露出来。本来，等级化医疗卫生体系、事业编制身份、职称制度是适应当时医生水平参差不齐、优质医生不足的状态建立的；但制度一旦形成，又反过来固化了医生水平参差不齐、优质医生不足的状态，因为在“金字塔”式体系中，正式体制设计的、处于顶端的医生群体总只是少部分。这样一来，虽然高等医学教育已经为培养整齐划一、高水平的医生群体奠定了基础，患者对优质医疗资源的需求也越来越高，计划体制对高水平医生却始终处于供给不足状态。

综上所述，建立城市医疗卫生计划体制，与当时外部环境是协调的，有历史合理性。但是，改革开放以来，整体社会经济制度市场化、人口特征与疾病谱转变、居民收入水平提高且差距扩大、医疗技术进步等，共同决定了我国城市医疗卫生必然走出计划体制。当然，这个过程可能会有一些反复。突发公共卫生事件、政府财政供养能力增强，短期内都会使得城市医疗卫生局部回归计划体制。