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　　主页菌今天继续为大家送上《中国医疗卫生体制走过的那些路》第二部分。上回说到，有效的医疗卫生体制安排，是环环相扣，互为补充的。旧制度之所以运行无碍，改革期之所以冲突重重，原因都在“内部要素是否互补”上。什么叫互补？比如，旧时代城市职工看病几乎免费，配合着患者的就医选择受到限制；而且医疗保障跟单位挂钩，低统筹层次，等于一个单位一个锅，也能抑制大家滥用医疗资源。虽然这样一来有违保险的大数法则，但还好我们有财政最后兜底，不怕。上次推送的最后，我们说到财政兜底会不会导致医生和患者过度使用医疗资源？对医生又是怎么管制、怎么激励的？且听本次分解。 

　　二.计划体制要素互补

　　（二）供给：政府与医疗卫生产业组织 

　　中国计划体制时期主要是政府办医院。如前所述，当时医疗保障制度是横向分割、各单位自成系统的，医疗卫生机构也是如此。各级政府办医院，形成部级、省级、地市级、区县级医院；各级政府内不同部门办医院，有卫生的、教育的、民政的、司法的、军队的；各级政府下属国营企业办医院，形成企业医院。不仅条块分割，各单位都自成系统。同一个系统内部，医疗卫生服务供需双方却是一体化的，有相同的主管部门。如前所述，在小范围内（企业内部，或各级政府机关内部）实行医疗服务提供与医疗保障一体化，降低了“大锅饭”范围，有助于控制医疗费用。 

　　政府办医院，包括各级政府直接财政投入或国营企业自建，加上社会主义改造，医疗卫生服务体系自然变成公有制为主体。1980年代初期，我国县级及县以上医疗卫生机构均为全民所有制，城市街道基层卫生机构中集体所有制占80%、全民所有制占20%。城市地区个体开业医生很少，可忽略不计。医疗机构财政补偿政策尽管时有变化，但有两条逐渐固定下来：财政发放医务人员工资、业务收入结余不可用于人员薪酬。由于财政困难，药品收入就成为第二补偿渠道。自1954年开始，我国对公立医疗机构用药实行顺加15%的差价率作价政策。补偿机制以药品收入为辅，也固化了医药不分的体制。 

　　医疗卫生体系行政等级化。医疗卫生机构不仅有行政级别，而且业务上逐渐形成了城市三级医疗卫生网。其特征，一是双向转诊，二是自上而下逐级业务指导、提高技术水平。1980年代，一部政府出版物这样描述计划经济时期的城市三级医疗卫生网： 

　　“（1）街道卫生院和工厂保健站为初级。该级医疗卫生单位承担地段内居民群众、厂内职工及家属的初级保健任务，以地段医疗预防工作为主要形式。遇到疑难急重病人时，可以要求上级医院采取多种形式协助诊疗，或派人会诊，或转院诊疗。（2）区级综合医院、专科防治所、保健所、企业职工医院为二级。该级医疗卫生单位主要协助基层医疗单位解决医疗预防中的难题，再转请上一级医院协助解决。区级医院在城市三级医疗网中是承上启下的纽带，起着重要的作用。（3）省市级综合医院、教学医院和各企业的中心医院为三级。省市级医院面向全省或全市，其主要任务是，集中精力处理疑难急重病人，全面搞好医疗、教学、科研工作。在三级医疗网中，省市级医院的主要职责，一是协助下级医院诊治疑难急重病人，或接受住院治疗，或下到基层医院进行会诊和实行手术；二是帮助下级医院的医务人员提高技术水平，或接收进修，或派专家、骨干下去开展培训。” 

　　等级化医疗卫生体系适应了免费医疗的逐级转诊要求，而医疗保障制度对就医权利的限制反过来也强化了等级化体系。基层医疗卫生机构处于等级最低端，必然导致其医务人员平均技术能力低于上级医疗机构，也最缺乏社会资源。因为能力更强、更有社会资源的，都会尽力流动到上一级医疗机构，支配更多资源、提高医术。这样要控制医疗费用，维持体系运转，必须限制患者自由择医的权利。否则，最底端的基层医疗卫生机构必然不受信任，患者会倾向于去等级体系顶端的三级医疗机构，除非受到经济能力或地理距离等自然因素的限制。 

　　医疗卫生体系等级化、公有制即直接财政投入为主的补偿机制也是互补的。当时双向转诊、自上而下逐级指导业务，均具行政命令色彩，要求医疗卫生机构不以追求业务收入为目标，公有制有助于此。反过来，公有制也内在要求等级化体系。传统公有制，虽然资源名义上属全民所有，但任何一项具体的资源，实际上却缺乏具体化的实际所有者。若没有有效的制衡机制，该项资源就会被过度使用。经济学著名的“公地悲剧”说的就是这种情形。要防止租金耗散，等级化体制、按照行政等级高低分配资源使用权就不可避免。 

　　等级化的医疗卫生服务体系还有一个特点：医院和专业公共卫生机构分设，而基层医疗机构和基层公共卫生机构则为一体化模式即“地段医疗制度”。医院也有防疫科，但单设妇幼保健院（所、站）、专科疾病防治院、防疫站等专业公共卫生机构，主要负责专项公共卫生任务。城市基层医疗卫生机构，包括街道卫生院、卫生所、医务室等，则不仅承担地段内的疾病治疗任务，同时承担该地段基层公共卫生职能。这样的设计与公有制等级化医疗卫生体系相一致。普通医疗服务和公共卫生服务有着潜在的“任务冲突”。例如疾病防治，成功预防意味着减少治疗，不利于积累治疗经验，也可能影响医疗业务收入。根据“任务冲突”理论，普通医疗服务机构和公共卫生机构是否分设取决于任务冲突的程度。医疗卫生体系是等级化的，基层技术水平提高受到多种限制，积累病例经验、提高医务水平对大医院医生才更有意义，因此技术方面，基层任务冲突程度小于大医院。而公有制、财政直接补偿供方条件下，医疗机构及其医生不以业务收入为目标，也冲淡了预防对治疗的负面财务效应。 

　　（三）供给：医疗机构内部激励机制 

　　激励系统理论预测，多任务环境可能出现弱激励系统或强激励系统。发达国家和地区常见的模式是医疗服务强激励系统，医生独立开诊所，与医院形成合约关系；医生收支自主，绩效激励强；医生可与多个医院签约，“多点执业”。我国城市医疗卫生计划体制则为弱激励系统，医生普遍是公立机构职工，弱绩效激励（平均主义“大锅饭”），不允许兼职。此外，机构内医生有严格的职称等级。 

　　医生普遍是公立机构职工、弱绩效激励、不允许兼职、医师技术等级制这四个特征是互补的。医生没有医疗机构剩余索取权，管理层就无法激励其关注那些很难观测的任务，为患者制定符合成本效益比的诊疗方案；因此也不能用收入分配差距激励医生追逐那些相对容易观测的绩效指标，如诊疗人次、诊疗收入等，否则必将促使医生过度关注这些短期目标，无视长期目标。不允许兼职也可看作弱激励模式的特征。允许兼职、多点执业，一定是有水平的医生兼职多、收入高，没水平的兼职少、收入低，收入差距就拉开了；而且，编制内医生面对弱绩效激励，必然仅在本单位付出最低努力水平，而将大量精力用于兼职。另外，若医生个体开业，产权、诊疗收入都会自动激励医生提高医术；公立医疗机构将医生聚集在“单位”，绩效激励又很弱，如何引导医生提高医术呢？职称等级制度解决了这个难题。职称意味着收入和地位差异。不过，由于弱绩效激励，职称造成的工资差异并不大。 

　　医疗机构内部激励机制与医疗卫生产业组织特征也互补。第一，等级化的医疗卫生体系要求医生只能集中在医疗机构，成为内部职工。否则，独立开业医生凭医术获得客户赚取收入、优胜劣汰，会迅速冲垮等级化体系。第二，公有制要防止资源耗散的逻辑，不仅适用于医疗卫生体系设计，也适用于医疗机构内部。内部行政等级、职称等级都可缓解“公地悲剧”。第三，医疗机构补偿机制与弱绩效激励互补。弱绩效激励，医生无法拉开收入差距，工作积极性受到抑制，此时主要靠业务弥补资本投入、日常运营并不现实，因此财政投入是最重要的补偿机制。当财政投入不完全充足，计划价格就开了口子，使医疗机构凭药品销售可获得一定的利润。这可能与弱绩效激励冲突。但计划体制时期，允许药品收入补偿是现实可行的次优选择，可谓“两弊相权取其轻”。例如，诊费体现了医生技术水平，提高诊费就是允许按医术差别化收费，必然冲击内部分配制度。不如将收入补偿归结到药品上，并形成一种氛围：医疗技术不赚钱，赚钱的是药品。而且，当时直接财政投入仍然是重要的收入来源，也减弱了“药品创收”激励。 

　　（四）监管 

　　计划体制时期，医疗卫生、医疗保障体系横向分割，各单位自成系统；与此相适应，医疗卫生监管体制也呈现为横向分割、各单位自成系统，即管办合一。政府既举办医疗机构又监管医疗机构，是宽泛意义上的“管办合一”。更具体地说，当时卫生部门既监管医疗行业，又主办公立医疗机构，同时负责管理公费医疗，这是“管办合一”。而民政、司法等行政部门，以及军队和国营企业也同时主办系统内的公立医疗机构并监管自己主办的医疗机构，这也是“管办合一”。 

　　“管办合一”可能导致“任务冲突”，但冲突程度却与医疗卫生体制相关。若个人或民营组织拥有部分医疗机构，政府举办部分医疗机构且是监管者，则政府兼有“裁判员”和“运动员”角色，“任务冲突”程度会比较大，难以实现对医疗行业的公平监管。但如果所有医疗机构都是政府举办的公有机构，“任务冲突”程度会极大降低，“管办合一”一般并不会导致对特定机构的歧视。因此“管办合一”还是“管办分开”，并非绝对，而是要与特定的医疗卫生体制要素互补。 

　　具体监管方式方面，城市医疗卫生计划体制的特征，一是计划控制市场准入，二是行政定价。当时一切基建投资必须通过国家计划。控制市场准入意味着现有医疗机构获得垄断地位，如果允许自由定价，则形成的垄断价格必然高于平均成本。医疗机构获得垄断利润，这是当时政府不愿看到的。通过行政计划确定医疗服务和药品价格，而不是由市场供求决定，也就顺理成章了。前文已提到，计划定价的主要特征是压低医疗服务价格，允许医疗机构凭借药品销售获得一定利润。诊费（挂号费）、手术费等体现了医生技术水平，但按边际成本定价，并不像国外那样包含医学教育成本，因此可以定得非常低。确定药品利润的主要方式则是成本加成，即前文所述15%加价率。 

　　城市医疗卫生计划体制内部要素互补，形成了复杂网络，牵涉要素之多、互补性联系程度之丰富，超过本节描述。不过，已经列出的这些联系就足以告诉我们，应整体看待城市医疗卫生计划体制。不同维度上的要素特征并非随意选择，而是有很强的内在互补性。计划体制时期的管办不分、医药不分等现象，在此框架内可以得到逻辑一致的解释。然而，特定的医疗卫生体制是如何被特定社会所选择的？为什么会发生制度变迁？