作者：天津市泰达医院 李青

今天门诊，我接诊了一个男性患者，60岁出头，糖尿病10年，一直用二甲双胍+诺和龙+拜糖平治疗，血糖控制的还算可以，前几天体检发现尿微量蛋白而来看我的门诊。

我给他量血压，140/95mmHg。看他的血糖记录，空腹血糖控制在7mmol/L左右，餐后血糖控制在10mmol/L左右，糖化血红蛋白6.8%。我让他先去眼科看看眼底，看完后再来找我。

不到2个小时，结果回来了，糖尿病视网膜病变。根据他5年以上的糖尿病史，尿微量蛋白，糖尿病眼底病变，他糖尿病肾病的诊断已经明确。

我问他，你的血压高有多少年了，怎么治疗的？他说大约3、4年了，一直用拜新同1片/天+厄贝沙坦半片/天治疗，血压基本上维持在现在这个水平。我又问他，糖尿病人的血压应该控制在什么水平？他说不知道，以前的内分泌科医生从来没有跟他说过。

我明确的告诉他，他的血压较高，如果原来是这个水平，原来就不达标，现在出现了肾脏并发症，就更不达标了。

糖尿病如果血糖长期控制不达标，5~10就会出现并发症，如果同时合并高血压，那并发症出现的时间可能更早、更严重。在糖尿病的并发症中，微血管并发症——糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变出现的较早也较严重。这个患者就是出现了糖尿病的微血管并发症。

糖尿病并发症产生的原因，血糖控制不好是一方面的原因，合并高血压是另一方面的原因，甚至在某种程度上说，血压的危害更大。所以说，医学界对糖尿病患者的血压都有另行规定。

国际糖尿病学界和肾脏病学界一直建议糖尿病人应强化控制血压，血压应控制在130/80mmHg以下。但是，2014年1月份出台的美国高血压指南（JNC8）将60岁以下的糖尿病患者血压控制目标放宽至140/90mmHg以下，将60岁以上的糖尿病患者血压控制目标放宽至150/90mmHg以下。但此目标受到了国际糖尿病及肾脏病学界的强烈抵制，认为如此宽松的目标不利于糖尿病并发症的控制。此后许多国家或地区出台的高血压指南都参考了糖尿病及肾脏病学界的意见，比如日本、英国和加拿大最新出台的高血压指南都将糖尿病患者的血压控制目标定在130/80mmHg以下。

我国现行的指南是普通患者的血压控制在140/90mmHg以下，年轻的糖尿病患者和合并有肾病的患者血压应控制在130/80mmHg以下。

糖尿病患者的血压控制，应首选沙坦类（或普利类）降压药，同时联合长效地平类降压药及利尿剂等降压药，而且对糖尿病肾病高血压的治疗，沙坦类降压药的用量应为常规用量的2倍或更多。

这个患者的血压不达标，而且用药和药量都不合适，比如厄贝沙坦竟然使用半量。他现在出现了肾脏并发症，目前的治疗除强化控制血糖外，应更加强化血压控制。我给他增加了厄贝沙坦的用量，并用络活喜（第三代地平类降压药）替换了拜新同。并嘱其一周后复查，如血压仍未达到130/80mmHg以下，厄贝沙坦要加倍使用。

健康提示：

♥ 糖尿病患者的血压应控制在130/80mmHg以下；

♥ 糖尿病史超过5年，出现尿微量蛋白，同时出现糖尿病眼底病变，可诊断为糖尿病肾病；

♥ 糖尿病肾病的治疗以控制血压为主。降压药应首选沙坦类降压药，而且剂量应该加倍。同时联合使用长效钙拮抗剂比如氨氯地平和利尿剂等。