德国的 Marx 医师在 J Thorac Oncol 杂志上发文对第四版 WHO 胸腺肿瘤分类进行总结，不但对所有新的肿瘤分类和变体进行了描述，而且强调了第四版分类与第三版分类的主要区别所在，对理解 2015WHO 胸腺肿瘤分类大有裨益。

2015 年的第四版 WHO 肺、胸腺、胸膜和心脏肿瘤分类与 2004 年的第三版分类有很大不同，首次将所有胸部肿瘤都纳入了一本书中，负责编辑工作的有 William D.Travis、Elizabeth Brambilla、Hans Konrad Müller-Hermelink 和 Curtis C. Harris，而 1999 年由 Juan Rosai 编辑的第二版胸腺肿瘤 WHO 分类则单独成书。

第二版中首次引入胸腺瘤 A 型、AB 型和 B1-B3 型术语，第三版与新的第四版分类中沿用了这些术语，因为它们已得到世界公认，而且现有新数据尚不足以支持新的变化。第四版胸腺肿瘤的组织病理学部分补充加入了临床症状、肿瘤大体改变、免疫组化、遗传学特征和预后等数据。

此外第四版胸部肿瘤分类的编辑工作中加强了多学科合作，来自影像学、胸外科、和肿瘤内科的医师也加入了第四版的编辑工作，此版中还纳入了最先进的 CT、PET/CT（图 1）和细胞学（图 2）检查。国际胸腺恶性肿瘤小组（ITMIG）组织的二次国际多学科会议为新版分类的学科间合作、概念变化、更好的进行亚类的组织学标准提供了很大帮助。

图 1. PET-CT 显示的是一名 71 岁女性患有 B3 型胸腺瘤 
A. 轴位图像显示左主支气管水平前纵膈有一肿物（M）和右下气管旁淋巴结肿大，浸润心包上隐窝（箭头）
B. 轴位融合图像在同一水平证实原发肿瘤和转移有 FDG 浓聚

图 2. WHO B2 型胸腺瘤的细胞学表现（细针吸抽）。大肿瘤细胞具有长的或圆的细胞核，核仁与小淋巴细胞很相似。

第四版的重点之一就是修订了组织学和免疫组化诊断标准，有利于更好地对胸腺瘤进行亚类，划分胸腺瘤和胸腺癌间的不同。此次修订的组织学标准即为 ITMIG 共识会议中公布的标准。胸腺上皮肿瘤中的流病数据和预后数据不再是单中心或小型 meta 分析数据，而是来自 ITMIG 世界范围的回顾性研究数据，该研究中纳入了 6000 例胸腺瘤、胸腺癌和胸腺神经内分泌肿瘤患者。

生殖细胞肿瘤、淋巴和造血肿瘤以及软组织肿瘤部分，概念和诊断标准都没有明显变化，只是根据新的免疫组化和遗传学数据做了一些小的修订，此外因为 WHO 造血与淋巴组织肿瘤、软组织与骨肿瘤、泌尿系统肿瘤、男性生殖器官肿瘤分类发生变化，相关术语和概念也做出相应改变。以下内容不只是简单的肿瘤描述，而是着重于阐述 WHO 胸腺肿瘤分类二版间的差别。

新版 WHO 纵膈肿瘤分类的新变化 

1. 胸腺瘤 

（1）概念的连续性 

胸腺瘤大部分亚类的命名由字母和数字组成（A 型、AB 型和 B1-B3 型），新版无变化；胸腺瘤分期使用修订后 Masaoka-Koga 系统，也没有变化，新的 TNM 分期由国际肺癌研究委员会（IASLC）和 ITM IG 联合制定，但只是初步分期提议，在国际癌症联盟（UICC）和美国癌症联合委员会（AJCC）批准之前不应用于临床。

（2）概念变化 

第四版的一个新特征是胸腺瘤的某些 HE 染色的组织学改变是诊断的必备条件，其它的则根据对诊断的重要性作为可选条件。这种变化是希望减少概念上的模糊，有助于改善诊断的可重复性。

另一个概念的变化是 >30% 的胸腺瘤不只具有一种组织学改变，不再使用名词「复合胸腺上皮肿瘤」，而是要在诊断中列出所有组织学改变，以最突出的组织学改变作为开始，比例较低的组织学成分依次列出。但这一原则不适用于 AB 型胸腺瘤和含有癌成分的肿瘤。

第三个概念变化是在组织学特征比较模糊的胸腺瘤诊断标准中加入免疫组化特征性变化，如 A 型和 AB 型胸腺瘤的区别在于不成熟 TdT+T 细胞是缺乏还是大量存在；AB 型和 B1 型胸腺瘤的区别在于细胞角蛋白网络是粗大还是纤细。在难以分类的胸腺瘤和胸腺癌中常规推荐的免疫组化标志见表 1。

表 1. 对鉴别胸腺瘤和胸腺癌有帮助的常规免疫组化标志

最后一个概念变化是大部分胸腺瘤亚类在临床上都具有侵袭性，所以无论分期如何都不应再称之为良性肿瘤。根据 ICD-O 码，诊断中有 a/3 后缀者表示为恶性。但也有例外，如微结节胸腺瘤和镜下胸腺瘤，因为目前尚无导致死亡的记录。

（3）关键新发现 

遗传学、表观遗传学和转录组学的进步，使得我们对胸腺瘤和胸腺癌的不同分子基础有了更多的了解。胸腺癌存在表观遗传学基因突变、甲基化和表达抗凋亡基因，后者可以将其与胸腺瘤进行区分。另一方面大部分胸腺瘤亚型和胸腺癌具有高度反复再现的 GTF2I 癌基因点突变，它反应了独特的胸腺上皮肿瘤生物学，支持 WHO 胸腺肿瘤的亚分类。但目前尚无预测治疗的标志。

（4）胸腺瘤亚类的变化 

a. 不典型 A 型胸腺瘤 

第四版中新加入了「不典型 A 型胸腺瘤变体」，这一新名词描述了一种稀少的 A 型胸腺瘤，其特征是细胞高度增生、有丝分裂和坏死增加（图 3），坏死与肿瘤进展期分期明显相关。罕见的 AB 型胸腺瘤特征与之相似，这种变体的重要性需要进一步研究。

图 3   传统的 A 型胸腺瘤和非典型 A 型胸腺瘤变体。A. 传统 A 型胸腺瘤区域包含纺锤形细胞（上半部分）和多形细胞（下半部分），由纤维条索分隔。B 和 C. 不典型 A 型胸腺瘤变体，显示了多形细胞区域不同程度的自发坏死。肿瘤侵袭肺，GTF2I 基因存在错义突变（染色体 7 c.74146970T>A），此种改变在 A 型胸腺瘤很常见，但在 B 型胸腺瘤和胸腺癌中罕见。

b. A 型和 AB 型胸腺瘤 

A 型和 AB 型胸腺瘤很难区分，二者都发生于纺锤型上皮细胞，主要区分在于不成熟 T 细胞的多少（图 4a-c）。肿瘤中有淋巴细胞密集区或是 >10% 肿瘤区域有不成熟 T 细胞中等程度浸润，这些是 AB 型胸腺瘤的特点。A 型和 AB 型胸腺瘤的关系密切，遗传学改变有很多交叠，但有必要进一步研究 AB 型胸腺瘤中淋巴细胞丰富或是稀少的区域是否遗传学交叠程度相似。

图 4   免疫组化：对难以分类的 A 型和 AB 型胸腺瘤诊断有帮助。A. AB 型胸腺瘤中存在大量 TdT+ 不成熟 T 细胞，如此密集的 TdT+ T 细胞可以排除 A 型胸腺瘤。B. 纺锤形细胞胸腺瘤中存在中等量的 TdT+ 不成熟 T 细胞时，如果超过肿瘤的 10%，提示 AB 型胸腺瘤诊断；如果小于肿瘤的 10% 则应诊断 A 型胸腺瘤。C. A 型胸腺瘤中几乎没有 TdT+ 不成熟 T 细胞。

c. B 型胸腺瘤不同于胸腺癌 

B1 和 B2 型胸腺瘤都是淋巴细胞丰富的肿瘤，区分二者非常困难，B1 胸腺瘤的胸腺样结构和细胞学是必备诊断标准，包括存在髓质小岛和缺乏上皮细胞簇；B2 型胸腺瘤则必需有超过正常数量的多形性肿瘤上皮细胞，通常成簇存在；髓质小岛可见于 B2 型胸腺瘤；Hassall 小体可见于 B1 型胸腺瘤， B2 型胸腺瘤中罕见（图 2）；细胞角蛋白表达模式有助于区分 B1 和 B2 胸腺瘤（图 5）。

图 5 显示 A 型到 B3 型胸腺瘤中免疫组化染色角蛋白的表达。在淋巴细胞丰富的胸腺瘤，致密的上皮细胞网络是典型 AB 型和 B2 型胸腺瘤表现，而纤细的网络则是 B1 型胸腺瘤的特征。

B3 型胸腺瘤是淋巴细胞成分少、上皮成分丰富的肿瘤，但要与 B2 胸腺瘤鉴别则很困难，因为缺少可资鉴别的标志，鉴别诊断主要依赖 B2 胸腺瘤在 HE 染色上看起来是蓝色的，而 B3 胸腺瘤看起来是粉色的。

B3 胸腺瘤与胸腺鳞状细胞癌（TSQCC）的区别也很因难，极少一部分 B3 胸腺瘤形态学上存在局部 TSQCC 标志（如 CD5 和 CD117），同时缺乏 B3 型胸腺瘤标志（如 TdT+T 细胞），或肿瘤具有 TSQCC 形态学标志同时又有 TdT+ 不成熟 T 细胞存在。第四版中规定肿瘤 HE 染色看起来象 B3 胸腺瘤时就诊断 B3 胸腺瘤，具有 TSQCC 形态学者就标记为 TSQCC，不考虑免疫组化结果。

d. 其它胸腺瘤 

没有太大的变化。在化生性胸腺瘤中多形细胞中 p63 或 p40 染色对诊断有帮助。

2. 胸腺癌（包括复合胸腺癌）

（1）概念的连续性 

除了极少数例外，几乎所有胸腺癌亚类的命名和诊断标准都没有变化。Masaoka-Koga 分期系统仍用于胸腺癌，直至新的 TNM 系统公布发表（预计 2016 年）。

（2）概念变化 

胸腺腺癌根据其 HE 组织学改变进行分类标记，不再使用乳头状和非乳头状腺癌。名词「复合胸腺上皮肿瘤」在第四版中也不再使用，名词「复合胸腺癌」描述了由不同的胸腺癌构成的肿瘤或是胸腺癌与任何类型的胸腺瘤 / 类癌混合的肿瘤。

与肺相似，当胸腺上皮肿瘤具有较少的癌成分或是大细胞神经内分泌癌成分时不计入复合胸腺癌，而是计入神经内分泌癌。复合胸腺癌的病理报告必需从癌的成分开始，不计其比例多少，然后是胸腺瘤成分；当有二个或以上的癌成分时，主要的成分要先报告。

（3）胸腺癌亚类的变化 

a. 胸腺鳞状细胞癌（TSQCC）

FoxN1 和 CD205 是 TSQCC 的新标志，对 CD5 和 CD117 是一种补充，在大多数 TSQCC 上表达，不表达于肺鳞状细胞癌，10-20% 的纵膈鳞状细胞癌不表达这些标志，对区分肿瘤是胸腺来源还是肺来源很重要。在胸腺癌众多的新分子标志中，具有预测作用的标志仍需进一步鉴定。

b. 胸腺基底细胞样癌 

肺癌如果具有基底细胞样特征，如突出的栅栏样细胞排列，称作「基底细胞样鳞状细胞癌」，是具有不同遗传学特征的鳞状细胞癌的一种高级别变体。胸腺中具有基底细胞样特征癌症的组织学变化很大（包括增殖活性、常见的大体生长模式），侵袭性变化也很大。遗传学数据不多，但与肺基底细胞样鳞状细胞癌没有交叠，所以第四版中名词「胸腺基底细胞样癌」没有变化。

c. 粘液表皮样癌（MEC）

MAML2 基因易位几乎是所有低级别 MECs 和许多高级别涎腺 MECs 和支气管肺癌的特征，最近发现这种易位在胸腺 MECs 中也存在，可用作鉴别腺鳞癌和腺癌。

d. 肉瘤样癌 

镜下肉瘤样癌已重新定义，需与如下肿瘤区分：纺锤形细胞癌（A 型胸腺瘤的恶性转化）、胸腺癌的肉瘤样转化和真正的具有异质性的癌肉瘤。

e. 腺癌 

胸腺乳头状腺癌通常与 A 型和 AB 型胸腺瘤同时存在，属低级别癌范畴，高级别腺癌（通常为局灶性）乳头状生长计入「腺癌，非特指型」。第三版中称作「腺样囊性癌（ACC）」的胸腺癌在第四版中称作「具有腺样囊性癌特征的胸腺癌」，缺乏真正 ACC 的免疫组化特征，其中粘液性癌和粘液性腺癌，非特指型有肠分化特征，尚不了解其临床意义何在。这些病例需排除原发结直肠癌转移。

f. NUT 癌 

具有高度侵袭性，首先在儿童和青少年胸腔肿瘤中发现，具有独特的 t(15;19) 易位，产生 BRD4-NUT 融合基因，在第三版中称其为「具有 t(15;19) 易位的癌」。

现在已知这种肿瘤可以发生在任何年龄段，胸腔外发生率在~40%，NUT 易位变体发生率在~30%，这些肿瘤都称作 NUT 癌，与解剖位置无关。免疫组化鉴定 NUT 过度表达是可行的且高度敏感，应当考虑用于鉴定未分化癌，特别是存在局部鳞状分化时。

g. 未分化癌 

此类肿瘤具有上皮分化，但诊断上只能是排除性诊断。分化极差的鳞状细胞癌、淋巴上皮瘤样癌、肉瘤样癌、NUT 癌、小细胞和大细胞神经内分泌癌、胸腺腺癌、生殖细胞肿瘤、肺癌延伸或转移至胸腺，上述肿瘤都要进行鉴别。上述的免疫组化标志如 CK5/6、p63 和 CD5 都不表达，但可能表达 CD117 和 PAX8。

（4）修订后胸腺瘤和胸腺癌诊断的临床相关性 

评估纵膈肿物的第一步是建立鉴别诊断，如胸腺上皮肿瘤、淋巴瘤和其它肿瘤的转移。鉴别主要依赖临床表现如神经检查、肿瘤标志物和图像特点，如果是胸腺上皮损害则要与胸腺过度增生或是未退化的胸腺导致的恶性改变相鉴别，并评估肿瘤是否可切除，因为是否可切除是最重要的预后指标。

术后精确的组织病理学亚类对治疗决定非常重要，II 期完全切除的侵袭性非常强的胸腺瘤可以考虑术后放疗，如 B2 和 B3 亚类。化放疗是胸腺癌治疗的主要手段，围手术期进行。

进展期难治胸腺癌，可以发生 KIT 突变，但其潜在作用需进一步研究。采用多激酶抑制剂靶向血管生成是可能的治疗手段之一，这种治疗无需考虑 KIT 突变状态。组蛋白去乙酰化酶抑制剂贝利司他、胰岛素样生长因子受体抗体 cixutumumab、生长激素抑制素类似物在胸腺瘤的治疗中也都非常有效。传统化疗对 NUT 癌无效，新的靶向药物是发挥治疗作用的主要手段。

3. 胸腺神经内分泌肿瘤 

（1）概念的连续性 

新版神经内分泌上皮肿瘤（NETs）不包括副神经节瘤和神经源性肿瘤；胸腺大细胞神经内分泌癌（LCNEC）、典型和非典型类癌、小细胞癌命名与诊断标准和第三版一致；类癌和大细胞神经内分泌癌中神经内分泌分化定义为 >50% 肿瘤细胞强烈弥漫性表达 ≥ 1 种神经内分泌标志（嗜铬素 A、突触素、CD56 和 NSE）。小细胞癌仍是组织学诊断，神经内分泌标志不是诊断必备条件。

（2）概念变化 

第三版中描述性术语「分化良好的神经内分泌癌」（指类癌）和「分化差的神经内分泌癌」（指 LCNEC 和小细胞癌）不再使用，因为 LCNECs 和 SCC 可以高度分化。同肺的策略一样，第四版中使用低或中级别神经内分泌肿瘤代替典型和不典型类癌，高级别神经内分泌癌包括 LCNEC 和小细胞癌。

（3）关键新发现 

一个主要进展是在 CGH 水平明确了胸腺神经内分泌肿瘤的遗传学变化，从典型类癌到非典型类癌再到 LCNECs 和小细胞癌的遗传学改变支持 WHO 的分类。胸腺类癌和肺类癌的遗传学改变明显不同，而胸腺和肺的高级别神经内分泌肿瘤则难以区分。

不同的分子途径导致胸腺类癌和胸腺高级别神经内分泌癌的概念当下较为流行，但最近也有报道胸腺类癌与同时 / 异时发生的高级别神经内分泌癌间共享某些遗传学改变，这与前述观点相悖，意味着类癌转化可能是导致高级别神经内分泌癌的另一种途径。

现在没有免疫组化标志能清楚地鉴别胸腺和肺原发神经内分泌肿瘤，虽然 TTF1-/PAX8+ 看起来在胸腺类癌中更常见。临床和影像学的相关性仍是目前鉴别胸腺和肺神经内分泌肿瘤的主流手段。

（4）胸腺 NETs 亚类的个体变化 

除了新的遗传学数据外，胸腺 NETs 亚类没有更多的变化。

4. 纵膈生殖细胞肿瘤（GCTs），包括伴有体突变型恶性肿瘤的 GCTs

（1）概念的连续性 

第四版中大部分纵膈 GCT 分类的命名和组织学标准仍保持不变，只有一小部分例外，包括伴有体突变型恶性肿瘤的 GCT，该肿瘤可以是肉瘤、癌或是二者兼有，这种命名用以强调与伴有血液学恶性肿瘤的 GCT 间的区别，伴有血液学恶性肿瘤的 GCT 变体只发生在纵膈。

（2）概念变化 

没有概念的变化。

（3）GCT 亚类的个体变化 
经典的免疫组化标志（角蛋白、PLAP、CD117、CD30、AFP、β-HCG）通常足以识别复杂的 GCTs。几个新标志如 OCT4、磷脂酰肌醇蛋白聚糖 3 和 SOX2 可能有助于更精确的描述每个亚型。

5. 纵膈淋巴瘤 

（1）概念的连续性、无概念变化 

此版中纵膈淋巴瘤分类与第四版 WHO 造血与淋巴组织肿瘤分类一致，没有概念上的变化。

（2）淋巴瘤亚类的个体变化 

a. 原发纵膈大 B 淋巴瘤（PMBL）

PMBL 的典型免疫表型在第三版的 CD20+ CD79a+ PAX5+CD30+/- CD15- CD10- IRF4/MUM1+/- HLADR- 基础上加以补充，70% 有 CD23 表达，超过 90% 有 p63 表达，缺乏 p40 表达。需注意 p63 虽然在正常和肿瘤性胸腺上皮细胞中都可表达，但通常它与 p40 表达相伴随。尽管免疫组化表达比较具有特征性，但其基因表达情况与霍奇金淋巴瘤有部分交叠，与其它 B 细胞淋巴无交叠。

工作中 PMBL 的诊断仍需借鉴临床相关数据，以除外全身弥漫性大 B 细胞淋巴瘤伴纵膈侵犯。2004 年以来发现了许多新的遗传学改变，但只有部分具有生物学和潜在免疫治疗前景，如 16p13.13 的 HLA II 转录活化因子 CIITA 与其下游 HLA II 分子易位、9p24.1 区域的特异性扩增和 / 易位，该区域包括免疫节点分子 PD-L1 和 PD-L2，这些分子的过度表达形成了 PMBL 的免疫组化诊断标志。

b. MALT 淋巴瘤 

新的遗传学发现包括高频的 3 号染色体三体，低频的 18 号染色体三体，不存在 MALT1 和 IGH 易位。

c. T 淋巴细胞白血病 / 淋巴瘤 

新版中强调存在一种 TdT 阴性的亚类，可能与早期胸腺前体 T-ALLs 有关，该细胞共表达早期髓系标志和干细胞标志（CD34 和 CD117），该病属于高危亚型。在众多新发现的遗传学改变中，NOTCH1/FXBW 突变与预后良好有关，而 6q 杂合性缺乏则对预后影响不良。

d. 间变大细胞淋巴瘤（ALCL）

与第三版不同，第四版中强调了 ALK(+) 和 ALK(-) 的 ALCL 的区别，二者都起源于纵膈，免疫组化中 ALCL 必需与其它 CD30 阳性淋巴瘤和 EMA 阳性肿瘤相鉴别，包括各种癌和黑色素瘤。鉴别 ALK(-)ALCL 和 CD30 阳性外周 T 细胞淋巴瘤，NOS 时，仍然依赖大细胞淋巴瘤背景下对「标志性细胞」的鉴定，但这种区别有时是武断的。

e. 霍奇金淋巴瘤（HL）

HL 的诊断标准（实际上所有纵膈病例都是结节硬化型经典型 HL）没有变化，存在大量失活性突变、扩增和易位，影响 NF-kB、JAK-STAT、DNA 损害与凋亡途径和表观遗传学稳定。肿瘤细胞的遗传学和转录组学变化、肿瘤相关 T 细胞和巨噬细胞具有预后作用等特征的识别还是一个全新领域，但分期仍是纵膈 HL 单一最重要的预后因素。

f. 难以分类的 B 细胞淋巴瘤，介于弥漫大 B 细胞淋巴瘤与经典型霍奇金淋巴瘤间 

第三版中这种侵袭性淋巴瘤归入了「HL 和 NHL 的灰区」，现在称为「纵膈灰区淋巴瘤，MGZL」。

修订后的诊断标准包括：大的多形性肿瘤细胞如霍奇金细胞片状生长、不如 cHL 突出的炎症背景、通常有 B 细胞标志特征（表达 CD20、 PAX5、OCT2、BOB.1、克隆性免疫球蛋白基因重排）、CD30 和 CD15 表达、无 CD10 和 ALK1。除了与 cHL 和 PMBL 的遗传学和表观遗传学特征交叠外，MGZL 还有其特征性变化。

（3）修订后纵膈淋巴瘤诊断的临床相关性 

精确的诊断对于纵膈经典型淋巴瘤（cHL）、原发纵膈大 B 细胞淋巴瘤（PMBL）和纵膈灰区淋巴瘤（MGZL）的治疗选择十分必要。cHL 患者现在需接受多药化疗，包括博来霉素和达卡巴嗪在内（如 ABVD），然后再进行受累区域放疗以获得更好的临床结果。

PMBL 尽管其分子学改变与 cHL 非常密切，但治疗却完全不同，例如它采用美罗华联合 CHOP 化疗（R-CHOP）后，再接受放疗。然而最近的研究显示如果采用 DAEPOCH-R 化疗方案代替 R-CHOP 化疗，则 PMBL 无需进一步接受放疗，这对于年轻女性 PMBL 患者可能非常有益，因为纵膈放疗有严重迟发副作用，如心血管疾病、肺癌和乳腺癌。

对于 MGZL 患者，单独 DA-EPOCH-R 治疗并不充分，需要配合放疗以获得长期完全缓解。

6. 纵膈组织细胞和树突细胞肿瘤 

（1）概念的连续性 

纵膈组织细胞和树突细胞肿瘤与第四版 WHO 造血与淋巴组织肿瘤分类一致。

（2）概念变化 

包括：去除了名词「滤泡树突细胞（FDC）肿瘤」和「指状树突细胞（IDC）肿瘤」，因为所有 FDC 和 IDC 肿瘤现在都认为是恶性的；加入了以往忽略了的「成纤维细胞网状细胞瘤」、「不确定树突细胞肿瘤」和混合表型的树突细胞肿瘤（「混合树突细胞肿瘤」）。

（3）组织细胞和树突细胞肿瘤的个体变化 

大约 50% 的郎格罕细胞组织细胞增生中可以检测到 BRAF 突变，鉴别诊断时要进行仔细的免疫组化分析：

a. S100 阳性郎格罕细胞损害、不确定树突细胞肿瘤、指状树突细胞肉瘤必需与常见的转移性黑色素瘤、神经鞘瘤和肌上皮损害相鉴别；CD1a+Langerin+ 郎格罕细胞肿瘤需与 CD1a+Langerin- 不确定树突细胞肿瘤相鉴别。

b. EMA 阳性和 /D2-40 阳性的滤泡树突细胞肉瘤亚类需与细胞角蛋白表达缺失的胸腺瘤、脑膜瘤和间皮瘤相鉴别。

c. 细胞角蛋白阳性、肌动蛋白阳性或肌间线蛋白阳性的成纤维细胞网状细胞瘤需与纺锤形细胞上皮肿瘤（不典型 A 型胸腺瘤、肉瘤样癌）、平滑肌和肌纤维母细胞瘤以及血管瘤样纤维组织细胞瘤相鉴别。

7. 髓系肉瘤和髓外白血病 

没有概念变化，也没有个体变化。

8. 纵膈软组织肿瘤 

（1）概念的连续性，无概念变化 

纵膈软组织肿瘤与第四版 WHO 软组织与骨肿瘤分类一致，没有概念变化。

（2）软组织肿瘤亚类的个体变化 

所有亚类的诊断标准仍保持不变，但加入了新的的遗传学改变如孤立性纤维瘤中的 STAT6 易位，放疗诱导的肉瘤的 MYC 基因扩增。

与 WHO 软组织与骨肿瘤分类不一样，第三版和第四版的肺、胸膜、胸腺和心脏肿瘤的 WHO 分类包括了神经源性肿瘤，它是后纵膈最常见的肿瘤。胸腺区域的神经母细胞瘤和神经节母细胞瘤特别罕见，发生于老年患者，与儿童的同类肿瘤在遗传学上是否相同尚不清楚。

9. 胸腺异位肿瘤和胸腺肿瘤转移 

没有概念和个体的变化。

展望与挑战 

胸腺上皮肿瘤（TETs）的分子研究突飞猛进，但分子改变的生物学作用仍不清楚。癌症基因组图谱（TCGA）最近对 TETs 的与临床病理相关的遗传学、转录基因组学和表观遗传学变化进行了分析研究，研究正在进行中。

对国际胸腺恶性疾病小组（ITMIG）建立的数据库进行研究可能会促进对 TETs 的理解，开拓靶向治疗的新视角。此外临床试验中将患者分成有反应者和无反应者，可能对探讨胸腺肿瘤新的分子与细胞发病机制有帮助。

新的发现为探讨 TETs 的病因学提供了线索，如在大部分 TETs、部分胸腺过度增生的上皮细胞中发现人类多瘤病毒 7，如果这一点得到证实，可能会影响 TETs 的分类和临床治疗。新的胸腺瘤和胸腺癌的分期系统在得到 UICC 和 AJCC 批准后很快会用于临床。总之，第四版胸腺肿瘤的 WHO 分类中加入了一些很重要的新数据，相信不久之后还会有新的发现纳入。

为了更好地理解胸腺癌生物学行为并改善治疗，接下来还要做什么呢？一个关键的问题是缺少真正的胸腺瘤和胸腺癌细胞株，导致缺少自发的和异种移植动物模型。细胞株和功能性的异种移植的缺乏可能是由于肿瘤性胸腺上皮细胞必需与基质细胞和发育中的 T 细胞进行信息交换，这样才能阻止体外细胞的衰老。

所以系统生物学方法将来可能对描绘复杂的以配体为基础的旁分泌网络非常必要，这些旁分泌网络能够帮助维持肿瘤性上皮细胞的体内外生存。上述知识对建立功能性研究的相关模型和高通量药物检测十分重要。