为帮助定点医药机构及其工作人员熟悉掌握医保基金监管规则，通过智能化方式主动合规、持续合规，实现监管关口前移，国家医保局计划分批次向定点医药机构征求智能监管知识库、规则库（以下简称“两库”）意见建议，并逐步向社会公布。

近日，我们完成了“药品区分性别使用”“医疗服务项目区分性别使用”“药品儿童专用”“药品限儿童使用”“医疗服务项目儿童专用”等5类规则对应知识点明细（共计11290条）的意见征求和修订完善工作，现面向社会公开。

各省级医保部门要及时根据最新知识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子系统“两库”进行动态更新。

定点医药机构可以将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，也可以对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。

国家医保局表示，“两库”是智能监管的工作核心。我们希望通过公布公开智能监管“两库”的规则和知识点，进一步帮助定点医药机构通过智能化的技术手段主动合规、持续合规，从而实现监管关口前移，从源头上减少违法违规使用医保基金行为发生，筑牢安全规范使用医保基金“第一道防线”。

不少定点医药机构和医务人员反映，医保政策较为复杂，难以全部准确掌握。因此，我们把一些医保政策中明确的规则和要求，把一些实践中定点医药机构容易出现的问题，内置到智能监管子系统的事前提醒模块，这样在医务人员开处方的时候，一旦系统发现违规行为就会发出提示，把问题解决在萌芽阶段，在向经办机构传送结算单据前也可以进行预审和自查。

比如在就诊环节的事前提醒，重点是落实实名制就医购药、规范诊疗行为、规范计费收费、预警超量开药等。通过身份识别，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符。对医务人员违反政策限定和不合理检查、诊疗、用药行为实时提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，依法合规、合理规范开展医疗服务和计费收费。在向医保部门申请审核医保费用环节，可以调用规则对医保基金结算单据进行预审、自查，减少错误申报和不合规费用的申报。

同时，定点医药机构还可以利用公开的智能监管规则和知识点开展自查自纠，对已完成医保结算的费用进行自主筛查，发现违规问题后及时进行整改。

下一步，我们将按照工作计划分批次推进“两库”规则和知识点的征求意见和公开发布工作，为定点医药机构自觉规范医药服务行为提供基础。同时，积极稳妥开展智能监管改革试点，指导参加试点的各统筹地区、医疗机构做好智能监管特别是事前提醒工作，注意收集提炼试典型经验和做法，及时进行总结推广。