4月初，CSL Behring与德国健康保险公司代表机构GKV-SV达成了一项具有开创性的“按疗效付费”协议，为基因疗法Hemgenix（etranacogene dezaparvovec）的支付难题提供了全新解决方案。这一协议不仅对德国罕见血友病患者具有莫大意义，也为全球基因疗法的支付模式探索提供了宝贵经验。

基因疗法作为一种新兴的治疗手段，具有一次性治愈某些疾病的潜力，但其高昂的研发成本和复杂的技术路径导致治疗费用居高不下。以Hemgenix为例，这是一种针对严重和中度严重血友病B的基因疗法，其一次性治疗费用高达200万欧元（约合173万美元）。相比之下，传统的长效凝血因子IX替代疗法每年的费用在25万至34万欧元之间，且患者需终身接受治疗。费用差异和不确定性给医保支付带来了巨大挑战，如何在确保患者能够获得创新疗法的同时，避免对医保系统造成过重负担，成为世界范围内亟待解决的问题。

降低不确定性，达成“预算中性”

此次CSL与GKV-SV达成的协议采用了一种全新的“基于年度治疗效果的支付模型”。根据协议，基因疗法的年度支付费用与传统慢性治疗（凝血因子IX疗法）的固定支付相比是“预算中性”（Budget Neutral）的。这意味着，从医保支付的角度来看，采用Hemgenix治疗并不会增加额外的费用负担。协议规定只有在治疗成功的情况下才会进行支付；如果治疗失败，例如患者需要重新接受预防性因子IX治疗，保险公司将免受损失。

此外，该协议还允许在个体健康保险公司层面进行个体患者治疗效果的测量。这与以往的队列模型（基于特定患者群体做出决策）有所不同，能够更精准地评估治疗效果，并为长期疗效提供保障。以往的队列模型无法为保险公司提供长期疗效保证，且仅能对报销价格进行前瞻性调整，而没有风险分担或风险接管的成分。而此次协议克服了这些局限性，为基因疗法的支付模式创新提供了新的思路。

此次协议为CSL Behring在德国市场推广Hemgenix铺平了道路，也为其他药企提供了一个可借鉴的商业模式。而协议要求在个体健康保险公司层面进行治疗效果的测量，这将促使药企更加注重患者数据的收集和管理。

CSL Behring已经在丹麦、瑞士、西班牙、英国（包括苏格兰）和奥地利等欧洲国家达成了类似的“里程碑”资金协议。此次德国协议的成功实施将进一步增强其在欧洲乃至全球市场的影响力，推动基因疗法在全球范围内的应用和推广。

举步维艰，辉瑞退出，CSL继续坚守

近日，辉瑞宣布因患者兴趣有限而终止其血友病B基因疗法Beqvez的研发与销售。这一决定凸显了基因疗法在市场推广中面临的困境。与辉瑞不同，CSL Behring选择继续推进其基因疗法Hemgenix，尽管该疗法自2022年11月获得FDA批准以来，市场表现并不理想。据CSL统计，截至2024年6月的12个月内，Hemgenix仅治疗了12名患者。这一数字远低于市场预期，除了“购买-报销”的支付模式难以承受，其他主要原因还有患者对新疗法的接受度较低，以及复杂的医疗基础设施限制了其推广。

血友病B患者群体相对较小，全球约有3.3万名患者。此外，并非所有患者都适合接受Hemgenix治疗。根据FDA的批准，Hemgenix仅适用于成人患者，且主要针对严重或中度严重的血友病B患者。这些患者通常因子IX水平低于2%，而正常水平约为50%。此外，Hemgenix的使用还受到肝脏健康状况的限制。由于该疗法靶向肝脏，只有肝脏相对健康的患者才能接受治疗。一些患者因过去接受过标准血浆衍生疗法而患有肝炎和严重的肝纤维化，无法接受Hemgenix治疗。此外，部分患者体内存在针对AAV载体的中和抗体，这可能降低Hemgenix的疗效。

Hemgenix的推广还面临着复杂的医疗基础设施挑战。以美国为例，CSL需要在各个医疗机构中建立相应的治疗流程和安全标准。例如，洛杉矶儿童医院（CHLA）的Guy Young博士表示，仅在该医院引入Hemgenix就花费了一年半的时间。这包括说服医院的药物和治疗委员会接受该疗法、与高成本药物委员会协商合同以确保财务安全，以及通过生物安全委员会审查产品的操作方式。