2023年医保目录调整即将启动，大批药品支付范围或生变。

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2023医保目录网上申报即将开始
大批药品支付限制或调整

2023年医保目录网上申报马上开始，具体时间为7月1日9点，截至7月14日17:00。

6月28日，国家医保局官网发布关于《2023年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案（征求意见稿）》及相关文件公开征求意见情况的通告，国家医保局在6月9日至6月15日在官网向社会公开征求意见建议。期间，国家医保局共收到137条建议。

医保药品目录申报范围每年有所不同。今年在“目录内西药和中成药”中增加“2023年12月31日协议到期，适应症或功能主治未发生重大变化，因适应症或功能主治与医保支付范围不一致，主动申请调整支付范围的谈判药品。”

今年的医保目录，后续或有一批企业调整药品支付范围。

6月28日，由米内网主办的米思论证：顶层洞察大会上，一位专家表示，适时推出医保支付标准。药品国家谈判既谈价格又谈医保支付标准，或者只谈医保支付标准。对已经续约两次以上的集采药品实行医保支付标准，使这种更科学更市场化的价格发现工具在药品价值形成机制中起主导作用。

2022年医保药品目录中，不少药品医保支付限制有变，目前还有700个药品（分项统计未去重）有相应支付限制，包括7个方面：263个西药限制患者和适应症使用；63个中成药限制患者和适应症使用；37个西药限二线用药；40个中药注射剂限二级以上医疗机构使用；268个谈判/竞价药品有支付限制（西药236个，中药32个）；16个药品限制儿童、新生儿使用（西药9个，中药7个）；13个药品限制支付保险（西药11个，中药2个）。

根据IQVIA一份关于《2022年医保目录调整洞察与思考》的报告，医保支付范围管理放宽，新准入药品支付范围趋于与说明书一致；原带有支付限制的395个药品，其中118个调整了支付范围；108个新准入药品中，只有4个药品的支付范围有限制性描述，其余绝大多数药品支付范围与说明书一致；3个谈判目录药品转入常规目录直接取消了支付限制：达格列净片、甲磺酸仑伐替尼胶囊、恩扎卢胺软胶囊。

医保报销支付限制一般包含：限制患者和适应症使用；限制支付保险；限二线用药；限二级以上医疗机构使用；限发病时间；限使用时段（如手术前后）等情况。

其实，早在2021年，国家医保局就开始对医保支付限定调整进行试点。在试点过程中，部分化药和中成药，如注射用甘氨双唑钠、艾瑞昔布片、盐酸阿比多尔片、丹红注射液等30种药品被纳入试点范围，按照规则重新确定医保支付标准，并将支付范围恢复至药品说明书。

一些药品在医保支付限定调整后，销量出现了明显的变化。以丹红注射液为例，米内网数据显示，2021年在中国公立医疗机构的终端销售额超过10亿元；2022年1月被取消医保支付限制后，其2022年上半年在中国公立医疗机构终端的增速实现了止跌，并回升8%，销售额超过7亿元。

一直以来，从维护患者用药公平、改善医患关系、便于临床合理施治的角度，国家医保局认为有必要将目录内药品支付范围逐步恢复至药监部门批准的药品说明书范围，将用药选择权、决策权真正还给临床医生。

下一步，国家医保局将根据试点进展情况，在确保基金安全和患者用药公平的前提下，按照减少增量、消化存量的原则，逐步将目录内更多药品的支付范围恢复至药品说明书范围。

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医保支付限制调整/取消
如何影响产业

医保支付限制调整，部分药品在临床上将获得更多的应用场景。医保药品限定支付范围对维护基金安全、防止药品滥用发挥了积极作用，但也有一些限定支付范围限制了医生临床合理用药。医保制度改革不断推进下，医保药品支付范围限定逐渐成为影响临床合理用药的因素。

药品限定支付范围还在不断调整。国家医保局表示，通过近年来积极开展国家组织药品集中带量采购、药品目录准入谈判，全力推进DRG、DIP等支付方式改革，强化医保基金监管等，药品使用监督管理能力和水平显著提高，在说明书之外再对药品支付范围进行限定的必要性已大幅降低。

不过，药品支付限定调整涉及基金安全，复杂又敏感。2022年的目录调整对限定支付范围进行了优化，即对于新准入和续约的品种，医保支付范围根据企业申报情况确定，原则上与说明书保持一致。

近年来，在医保限定支付不断调整的过程中，部分医疗机构出现超限制用药等行为，直接面临罚款。

国家医保局公布的《2022年度医保基金飞行检查情况公告》中指出，43家医疗机构存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算这类问题，约占总检查医疗机构数量（48家）的90%。

根据相关规定，医疗保险统筹基金支付《药品目录》内药品所发生的费用，必须由医生开具处方或住院医嘱，参保患者自行购买药品发生的费用，由个人账户或个人自付。要想符合报销条件，还需在限制范围内使用医保药品。

上述专家认为，需要完善多元支付体系。由于我国基本医保的功能定位和基本医保资源的有限性，把所有医药技术创新都纳入基本医保，由医保报销所有的创新药品和技术是不现实的。

2023年国家药品目录调整分为准备（5-6月）、申报（7-8月）、专家评审（8-9月）、谈判/竞价（9-11月）、公布结果（11月）5个阶段。

国家医保局要求，医保目录调整申报纳入目录的药品和申报调整医保支付范围的目录内药品，原则上申报的支付范围与药品说明书适应症或功能主治一致。接下来，一批药品医保支付限制或要调整了。