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30个中成药医保费用靠前,被医保、最高检卫健等5部门「拉清单」
发布时间: 2023-05-04     来源: 医药云端工作室

国家医保局、最高检、公安部、财政部和国家卫健委联手打击骗保,专项整治至2023年年底。行业监管和司法监督、执法串并联,精准打击,聚焦药品耗材,开列产品清单共120个进行监管,值得行业高度重视。

4月28日,国家医保局官网正式公布国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合印发的《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案的通知》(以下简称通知),并同步公布其方案全文(以下简称方案)。

据《方案》显示,此次整治工作将聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域;还将聚焦重点药品、耗材,运用现有的医保大数据对2022年医保费用排名靠前的重点品种进行监测。

《方案》列出了4份医保费用靠前的重点产品名单,包括30个西药、30个中成药、30个中药饮片和30个高值耗材。共120个产品被纳入其中。

其中的30个西药品种,之前已经撰文分析过,可点击右边标题看正文:5部门专项整治:120个药品、耗材被重点监测!性质、影响分析

今天来看一下30个中成药,从集采、医保、监管三个维度分析。



1、这30个医保结算费用靠前的中成药,19个是独家品种。其中12个未进入集采,18个品种不同程度进入了各地集采项目;

2、未进入集采的品种,多半品种终端市场在零售药店,如安宫牛黄丸、阿胶、强力枇杷露、复方阿胶浆、速效救心丸等,这些品种纳入其中,估计是在零售药店也是消费医保卡的大品种。院外零售比院内强的这一特点,似乎也佐证了这是中成药纳入集采的触发条件之一;

3、纳入此名单的几个独家品种,虽然未进集采,但费用靠前,还是纳入监测,如参松养心胶囊(以岭)、通心络(以岭)、芪苈强心胶囊(以岭)、稳心片(胶囊、颗粒)、丹红(步长)、蒲地蓝消炎口服液(济川药业)、速效救心丸(津药达仁堂)。

4、蓝芩颗粒剂纳入了广东6省联盟集采,但口服液并未纳入,蓝芩口服液是扬子江的大品种之一。同类竞品济川药业的蒲地蓝消炎口服液一并纳入监测,两家在市场上还算维持了相对平衡的竞争态势;

5、活血化瘀类的中成药,是该领域最大的板块,三七总皂甙、丹参、银杏制剂是三大核心品种。因此,血塞通/血栓通、舒血宁、银杏制剂既是费用靠前,也是各省集采项目的常客,不足为奇;

6、补益类的阿胶((注意,药品名就叫“阿胶”,序号第10))、复方阿胶浆销量一直很好,前者有几个厂家,后者一枝独秀。但阿胶这一产品,并不在医保目录内,但却纳入了“医保结算费用靠前”的名单,不可言状,令人浮想联翩。此外,连花清瘟(序号第15、24)在名单中重复出现,是技术性错误还是?不得而知。

7、值得注意的是,丹红、百令胶囊、蓝芩口服液,都是在前年经过医保谈判调整过支付标准,2022年谈判续约后仍处于协议期。严格意义上属于国谈药物,各地应配尽配,不对其药占比考核、不占总控费用。

8、五部门联手打击骗保,聚焦各医疗服务领域、药品耗材,以及各种违法违规行为,意味着行业治理与司法监督、司法实践相结合,政策制定者的“工具箱”里,又拿出了一件非常厉害的武器。在职责分工上,明确最高检职责之一是:
“结合专项整治需要,必要时推动出台医疗保障领域相关司法解释或指导意见,进一步解决欺诈骗保司法实践过程中反映突出的法律适用问题,并探索形成指导性案例或典型性案例。”

9、从行业监管治理的角度考虑,从打击骗保或许是一个不错的切入点,顺着这个切口之下,可以延伸到集采、医保支付标准、合理用药、DRG/DIP等已经实施的政策和项目;

10、譬如,集采未覆盖的省份和品种可以参考;“典型违法违规案例”的支付标准或可以借此下调;联手卫健委的出台的第二批重点监控合理用药目录的实施,或可在临床用药上做的更加规范和合理(当然也可能存在误伤);

11、医院在各项政策的叠加下,用药、用耗更加保守,药占比也不好再通过分子分母的灵活调整来应对,因为大检查也不好开出。心内、骨科等科室,除了DRG/DIP在技术层面的执行运用,如此聚焦的整治,如同无影灯下的手术,哪里还有阴暗的猫腻存在?......

12、从这份30个中成药的名单来看,一些品种主要在零售药店销售,甚至名单里出现了非医保的品种,似乎预示着下一步,定点零售药店面临的监管压力空前。

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