因为我太贵了。

“私人定制”的属性，让CAR-T命运的齿轮缓缓转动。

细翻跨国药企2022年财报，全球CAR-T疗法中已有十亿美元重磅炸弹产生，几款商业化CAR-T暗流涌动。但眼下，CAR-T疗法在聚光灯下最为显眼的，还是它的“贵族”气质，尤其是在国内市场。

自2021年中国首个CAR-T疗法——复星凯特阿基仑赛注射液（Yescarta）上市后，很长一段时间以来，“120万”几乎成为CAR-T的代名词。从获批，首张销售订单流传，到首例治疗后痊愈出院的患者诞生，再到医保谈判，CAR-T时不时冲上热搜，成为业内高值、高价、高热度的“三高”疗法。

疗效确实值得肯定，“颠覆者”地位也难以撼动。Yescarta是中国批准的首款细胞治疗产品，此后三个月时间不到，药明巨诺的CAR-T产品也在国内上市，两者在填补复发难治DLBCL三线及以上治疗空白的同时，在细胞与基因治疗（CGT）这一汇聚前沿技术的领域，也引领CAR-T成为了率先成功的细分赛道。

为了CAR-T被更多需求者所使用，不管是企业、支付端还是患者自身，都付诸了极大努力。2021年、2022年CAR-T疗法均积极参与医保谈判，虽有人说风凉话，称CAR-T企业也就是配合政府、做做姿态，但回归到CAR-T企业层面，跨过“50不谈，30不入”的门槛，现在确实有较大困难。

医保之外，CAR-T作为高价药、创新疗法的代表，其创新支付探索才刚刚开始，此类药的支付也成为了药企、商保、地方政府、患者等多方拉锯和制衡的新“原点”。惠民保和特药险等作出不小突破，针对CAR-T的疗效险也于2021年推出，比如，有的商保产品中为升级了权益包的会员提供疾病进展保障，并赋能家属申请12期零利息、零手续的分期购药服务；此外，药企尝试其他方式，通过与创新支付平台合作，向患者提供分期付款方式或抵押贷款。

探索还在继续。归根结底，这些都是为了提升CAR-T的可及性。纵览五花八门的新支付方式，实现“分期付款”，似乎成为了各方都在努力的方向。但是解决该问题，尚需一定的时间。

从个例，到覆盖所有需求的患者，对于国内商业化还不到两年的CAR-T来说，还需站到行业层面，与各方一同补齐所有的“条件项”。从目前来看，要想实现“分期无忧”，业内要解决的实际问题还有很多。

探索按疗效“分期”：

疗效评估与数据收集能力不足

自体CAR-T疗法药品的特殊属性，让“CAR-T究竟能否像买房、买车的逻辑一样实现分期付费”被打上了大大的问号。
有行业人士表示，“Human Capital，与物品不同。”因此，难的不是分期，而在于CAR-T作为药物的特殊性。CAR-T不是一种固定资产，它所面对的受众是目前国内那极小部分经

一、二线治疗后进展为复发难治的DLBCL患者。

“同时，CAR-T治疗效果因人而异，与患者本身免疫功能、疾病状态等因素紧密相关，很难将所需治疗费用平均分摊至年限、月限中。较有一定实现空间的‘分期付款’，应该是按疗效付费。”近年在CAR-T治疗领域工作经验颇丰的王明说道。

清华大学医院管理研究院教授兼研究员陈怡也向E药经理人介绍到，目前，CAR-T疗法在国际上主要有两种创新支付方式，其中，国际上的Payment for Performance (P4P)便是一种按疗效结果付费的协议，另外一种是CED，coverage with evidence development, 有条件暂时纳入报销。P4P模式的特点是，药企新药的价格和利润与药品后续在真实世界临床使用时的疗效结果表现相挂钩。

“P4P 分为两种情形，一是有条件的连续性治疗，当地医保继续报销取决于短期治疗效果是否达到治疗标准。另一种是医保按季度，分期支付患者，只要治疗过程中药物能不断证明对患者在临床治疗过程中是有效，是否继续报销取决于患者在接受阶段性治疗后有无进展指标，如肿瘤治疗的生存期指标情况。”陈怡解释道。

如此看来，疗效评估和收集相关数据，尤为重要。不过，2019年，意大利和西班牙开始采用有条件的连续性治疗，距今不过4年时间不到。“除了意大利有一套较好的肿瘤患者登记注册数据系统，可根据每个患者实际疗效情况，做到按疗效支付之外，国际上也都还在积极探索这种模式,目前最大的挑战是临床数据收集、上报和评估分析系统能力上发展依然不成熟，同时面临较高数据收集和相关管理成本费用。”陈怡表示。美国CMS上周针对下一步美国政府如何降低处方药价格策略中提到的几个控费方案中，特别提到CGT的巨大潜力，美国政府医保下一步也在考虑探索按疗效付费的模式。

而在中国，CAR-T尚在医保之外，在先积极探索商保的时机，也可以在国际P4P原理模式上进行设想：先让患者端支付一定的“首款”（企业和商保计算成本、风险分摊等因素后而定），再根据是否有疗效分阶段完成后续付款。

这样看似不用一次性支付所有的费用，但无论有无医保参与，按疗效付费，究其根本与疗效评估指标、信息数据收集等紧密相关。然而这一点，正是国内整个CAR-T行业存在的关键性问题。

如果按照短期疗效评估来定，拿药明巨诺瑞基奥仑赛注射液为例，在开放性Ⅰ/Ⅱ期临床研究中，患者回输后按计划完成治疗后28天和治疗后3、6、9、12、18和24个月的肿瘤影像学评估和临床评估，疗效评价依据国际公认的淋巴瘤疗效评价标准（Lugano）进行，并需要临床医生登记报告，收集安全性证据，最终计算期限和费用的贴现率。

“在国内，CAR-T疗效数据标准，信息收集，评估和决策体系虽在相关指南中明确，但信息收集标准和评估流程透明度需要进一步开展和完善。”长期关注国产创新药支付策略和模式的陈怡这样呼吁。

此外，目前CAR-T临床治疗例数仍不够多，5年总生存率等评估长期效果的指标还需更填补更多有价值的信息。

最后，实现风险共担协议的基本条件，陈怡认为还包括风险共担协议可行性评估、数据透明和治理支撑等，这些需要疗效数据公开，决策透明，这一点，也正是整个行业还需要去补足的。不过，“我国现阶段关于CAR-T支付，商保或医保关注点更多是在如何控费上，而不完全聚焦在如何判断疗效上。相信随着技术的使用趋于成熟和临床经验的积累，按疗效支付来达到控费的目标，应该是今后的方向，这一思路的转变相信也会带动提升按疗效付费走向更加精细化管理。”

后续付款能力靠“赌”？全程管理规范化不够

从短期来看，此种分期模式下，除了疗效评估、数据收集，后续付款能力和全程管理规范化问题也值得深思。

要知道，身体条件不同的CAR-T患者，在治疗过程中或面临着生命风险。从目前CAR-T产品的使用场景来看，该疗法是用于一线、二线使用无效后的三线用药，这也意味着部分DLBCL患者经过放化疗后，身体状况难以达到CAR-T采集的较高标准，不符合对淋巴、细胞、血小板、白细胞等指标上的要求，无法继续使用CAR-T产品。即使能够满足采集标准，患者依然面临诸多问题。如，在等待CAR-T产品回输至体内前，患者便因为病情恶化而离世；即使在产品回输之后，大部分副作用会在两周内出现，这给患者带来的风险甚至也是致命的。

这也是产业关心的矛盾点之一，如果在治疗途中，患者死亡，尚未支付的分期余款怎么办？

在已有的某款疗效险中，患者因疾病进展导致身故的，其指定受益人可享最高40万元的保障权益，不过前提是在接受指定治疗后2年时间内，且须先支付9万元的权益包费用。但按王明以往所见到的，愿意购买此项目的患者家庭少之又少。

常规的分期付款可以通过申请人信用值对其资金风险进行评估，或者选择“抵押”方式，但在CAR-T这类高值药领域，无论是选择疗效险，还是按疗效付费，又如何去评估患者家属后续的付款能力？CAR-T在中国商业化时间并不长，在评估付款能力上还缺乏充分的经验。再者，“目前我国的社会信用体系还不够健全，常规分期授信额度难覆盖高值药小众人群；另外，该问题也涉及到了医疗伦理道德。”王明说道。

同时，从分期付款之疑惑寻根源，深入CAR-T临床这一环节，不难发现行业规范化和专业化亟需提升；“关联方”企业需要赋予自身更大的决心、信心和底气；市场教育需要补足；健康领域的商保有待“保熟”……当然，这一切均还需要多层支付体系更完善，政策上予以更多支持。

有业内人士表示，国内CAR-T行业发展迅速，但治疗标准与规范的成熟度并不是特别高。如果治疗不够规范与专业，同时专业治疗机构难以触达精准适应证患者，在临床渗透率方面做的不够好，会导致各治疗中心的疗效差异比较明显。

而不论是临床寻求规范化或是患者管理上，目前都面临着一大现状：在患者管理方面，部分私立医院通过商业营销手段“抢”患者。虽然收获了部分适应证相对精准的患者，但在方案设计、质量管理以及伦理审查能力等方面仍有待提高。

另在企业端，CAR-T企业要考虑原材料、研发、生产、运营等成本，测算人力、物流、过程中的损耗，销售费用、市场推广费用，以及利润等多项数字。一名长期关注创新药及疗法的投资人士告诉E药经理人，CAR-T120万元的价格，其成本就约占了80万元。

“企业要思考是否对自己的产品有足够信心，同时是否具备雄厚资金去运转、支撑后续步骤；要斟酌在‘信用’这一环难以推行的情况下，怎样制定市场策略，与患者沟通，确保抢来更多的患者去弥补利润，愿不愿意对‘不好的结果负责任’等问题。”王明补充道。

最后，行业还需要培养更多专业性人才，目前业内也缺乏经验分享和总结性、回顾性的资料，信息的透明度与完整性有待提升。另外从患者角度来看，需要聚焦患者教育以及精准触达，如建立不同病种的患者社群，针对性地开展患者教育。

可以说，CAR-T行业实现规范化、专业化的发展，需要业内各方的共同努力，如此才能让按疗效付费、以及更多创新支付方式落地。

一面被放弃，一面负重前行

近日，GSK明确宣布终止在CGT方向的研发投入，从去年开始，GSK便终止了多项合作的CGT项目。除此之外，自去年下半年以来，关于多款CGT项目被砍掉、背后公司裁员等案例还不少。

对于这一极具挑战性、前景并不十分清晰、但又已经较为拥挤的领域，究竟要不要继续走下去？成为了GSK等多家企业须作出的抉择。

在行走在前面、参与者众多的CAR-T领域，其患者基数本身较小，市场潜力不大。而近年来，血液病肿瘤的标准一线治疗方案在不断完善与改进，处于三线的CAR-T市场往往遭遇其他疗法的“堵截”，其市场还可能会被进一步压缩。

如在治疗DLBCL方面，不久前，罗氏抗 CD79b ADC 药物维博妥珠单抗两项适应证获得药监局批准，可联合利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星和泼尼松适用于DLBCL成人患者。一线尚如此拼，处于三线的CAR-T市场未来将何去何从？难说。

如今的CAR-T，正在负重前行。

尽快打开创新支付“通路”，成了迫切之需。当然，业内各方正在积极探索，让CAR-T创新支付的突破步伐，能够跟上其技术发展。不过，“即使国内多层次医疗保险体系取得了很大进展，但在这个‘开山搭桥’阶段，依然面临较大挑战，目前我们没有很好应对CAR-T的支付方法，过去没有做过，也没有经验。”陈怡表示。

而眼前CAR-T“分期付款”的阻力，也给未来更多细胞与基因疗法，或其他高值疗法创新支付予以了启示。

在肿瘤、罕见病治疗技术领域，多数是个体化或精准治疗，按照传统HTA方法，卫生技术评估解决不了这类药品评估，其疗效和经济性或面临双重不确定性，同时由于成本高，价格昂贵，医保支付面临风险，其医保支付门槛要求也更加苛刻。

目录之外，CAR-T企业在探索创新支付模式，但无论是提供百万医疗险、单病种保险等险企以特殊约定等方式增加保障范围；还是实行“惠民保”，或专门针对CAR-T推出相关“疗效险”等，CAR-T创新支付的迈步都不容易。

拿曾经风光一时的惠民保为例。一些地方政府联合商业保险公司推出的惠民保是当前为人熟知的创新支付方式。不过，在吸引力众多人参保之后，关于惠民保是否续保、精细化管理、是否可持续等问题引发争议，同时，各地惠民保赔付率差距大，实行措施不一，相关制度机制和数据信息共享平台还需完善。

从根本上说，近年来商保作为中国多层次医疗保障体系中的重要组成部分与增长动力，其发展与海外成熟市场比起还存在较大差距。

当然，行业期望的是通过技术进步尽快降低CAR-T疗法的成本，并通过市场竞争，最终实现降价。去年3月，复星医药董事长吴以芳表示，CAR-T细胞治疗惠民保报销比例相对较低，从长远来看还是要寻求纳入医保，让患者享受到更多医保支持。

不过，什么时候能实现“分期支付”？甚至什么时候能进医保？时间留足想象空间，但眼下行业需做的，是解决背后市场中存在的根本性问题，变得更加规范化与专业化，完善多层次医疗保障体系，让CAR-T疗法真正惠及更多患者。

“我国目前最缺乏的是具体操作的可行性方案，如数据库建立，收集和评估标准的建立，支付决策的标准，以及退款和退出机制等基础工作。建议商业保险在按疗效支付上可以先走一步，为我国医保支付先做些有意义的探索。”关于按疗效付费，陈怡这样总结道。

参考文献：
GBI Report：Market Access Agreement (MAA) 1011 - FINAL（陈怡）