随着在2023年全国正式进入医保用药范围基本统一状态后，行业分析认为，下一步很有可能是医保部门启动全国医保药品的医保支付指导价，加强医保药品滥用监控，医保数据、招标价格系统全面打通。

2023年1月1日，随着北京、上海、安徽、四川和青海都分别对该区域最后一批医保增补产品停止医保、工伤保险报销，意味着全国基本实现了医保用药范围的统一。
随着国家医保药品目录保障能力的提升，地方增补药品基本都可被更好替代，继续保留地方增补药品意义不大，反而造成医保药品目录管理碎片化，影响医保制度统一性、公平性和平衡性。此外，在目录统一的基础上，形成全国统一的药品购买市场，将更好发挥医保战略购买作用。还可以提升群众异地就医便利性，提高医保服务体验。

重点监控品种是调出重点

各省医保目录“清退”的优先选择是被列入“国家重点监控合理用药药品目录”（以下简称“重点监控目录”）的品种。截至目前，卫健委共发布了两批重点监控目录，第一批基本已经在国家医保目录中踢出，也不允许在地方医保目录增补。

2023年，卫健委印发了第二批重点监控目录。

从产品来看，第二批重点监控目录包括常见的医保用药质子泵抑制剂奥美拉唑、艾司奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑和雷贝拉唑，抗感染类药物头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶、头孢噻肟、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星和美罗培南。有业内人士分析，质子泵抑制剂的滥用主要是注射剂，大部分手术医生习惯性都会在术前使用以预防消化道出血。

根据《国家重点监控合理用药药品目录调整工作规程》，第二批重点监控目录中的药品应当是临床使用不合理问题较多、使用金额异常偏高、对用药合理性影响较大的化学药品和生物制品。

接下来，第二批重点监控目录中的产品是否会在国家医保目录中剔除，还是交由各省自主做减法，目前尚未明确。此外，第二批重点监控目录中所包括的有临床疗效但是使用金额偏高的医保产品，比如质子泵抑制剂注射剂会如何调整，也值得关注。

从各地医保动态分析，退出地方医保目录的不乏一些大品种。以济川药业的蒲地蓝消炎口服液及蛋白琥珀酸铁口服溶液为例，该产品先后在从河北、江苏、湖南等省级医保目录调出。数据显示，2020年，蒲地蓝消炎口服液在河北省的销售金额约1.1亿元，蛋白琥珀酸铁口服溶液在河北省的销售金额约5000万元。

此外，步长药业的两个大品种，谷红注射液、复方曲肽注射液在2022年也被调出了四川、江苏医保。

对于企业而言，产品从地方医保调出后，还是希望能够纳入到国家医保目录中。从2022年医保调整方案可知，能够有机会重新进入医保的方法主要5类，分别是新增适应症、纳入基本药物目录、列入鼓励仿制药品目录、鼓励研发的儿童药品和罕见病药。

此外，2022年12月，国家药监局综合司公开征求《中药品种保护条例（修订草案征求意见稿）》提到，国家基本药物目录的遴选，优先考虑中药保护品种。医疗机构优先采购并在临床中优先使用获得中药品种保护证书的中成药。国家支持中药保护品种合理的优质优价。这也许意味着获得“中药保护”资质的中成药有望进入基本药物目录和医保目录。行业人士认为，《中药品种保护条例》一旦落地，预计企业会积极布局尚未进入基本药物目录和医保目录内的中药开展中药品种保护，以获得进入国家基药和国家医保的可能性。
值得注意的是，按照医保局医保目录管理办法，各省依然可以增补的药品有三类，分别是民族药品、治疗性医院制剂、地方标准的中药饮片，由各省根据当地的基金负担能力及用药需求，经相应的专家评审程序纳入各省基金支付范围。相应的支付管理办法由各省级医疗保障部门自行制定。

2023年也有一些动态调整的方式，比如2023年1月7日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家疾控局发布《关于实施 “乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策的通知 》，新型冠状病毒感染诊疗方案中新型冠状病毒治疗药品延续医保临时支付政策，先行执行至2023年3月31日。部分地方因药品供应不足考虑临时性扩大医保药品目录的，可参照各省联防联控机制认定的新型冠状病毒感染治疗药品目录，由省级医保部门结合医保基金运行情况，提出临时纳入当地医保药品目录的品种、期限及报销类别，报国家医保局备案后执行，先行执行至2023年3月31日。

创新药以“惠民保”为切入的地方探索

“特药保障责任”是近两年新兴发展的城市定制型补充商业医疗保险（行业统称为“惠民保”），是创新药在医保目录之外的一次突破与尝试。

2020年，“惠民保”成为“网红产品”在全国各地铺开，数据显示，2020年1月至2022年6月已经上线了303款“惠民保”产品。

“惠民保”产品的起源要追溯到2015年12月深圳市推出的“重特大疾病补充医疗保险”，该险种是由深圳市政府指导，平安保险推出的首款针对特定城市定制的医疗保险，特点是以低廉的保费撬动高额保障，现在的“惠民保”产品基本继承了其框架模式。“惠民保”作为由政府指导的城市普惠型医疗保险，是对医保的有效补充。

“惠民保”产品全面开花的政策支持来自于2020年3月国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》——“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。”

从地区来看，“惠民保”产品数量分布不均衡，303款“惠民保”产品中存在235款“城市定制”产品，57款“全省可保“产品，11款“全国可保”产品”。还存在一城多险，如北京、山东、福州、长沙、大连等地，其余大部分一城一险。

目前全国已上线的“惠民保”中，近80%的产品提供了特药保障，纳入的特药数量平均为20种。2021年7月26日上线的北京市惠民保（北京普惠健康保），更是纳入了100种海内外高价特药。

根据相关机构整理的2021年全国“惠民保”前50名特药品种排名，产品主要是以抗肿瘤药为主，特别是单抗类药和靶向小分子药物，大部分已经被纳入2022年的新医保目录。由此可见，国家目录中的药品已经基本可以满足抗肿瘤和罕见病的需求。

鉴于目前“惠民保”特药保障责任尚处于探索阶段，保障药品主要是抗肿瘤药和部分治疗罕见病的药品，相对国家医保目录没有那么多元化，各地“惠民保”在药品数量的选择也较为保守。不过，“惠民保”产品价格比较便宜，门槛也比较低，对于低收入人群来说是一个比较好的选择。

来源：根据公开资料整理

医保用药范围的统一是大趋势，随着在2023年全国正式进入医保用药范围基本统一状态后，行业分析认为，下一步很有可能是医保部门启动全国医保药品的医保支付指导价，加强医保药品滥用监控，医保数据、招标价格系统全面打通。