世界卫生组织（WHO）把骨质疏松症定义为：骨质疏松症（osteoprosis, OP）是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。

（一）骨质疏松症分类

骨质疏松症多见于绝经后妇女和老年男性，分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症（I型）、老年性骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松症（包括青少年型）3种。

（二）骨质疏松症用药

1.原发性骨质疏松症的治疗

坚持健康的生活方式有益于骨骼健康：适量饮用牛奶，减少咖啡和碳酸饮料的摄入，多晒太阳，适当的户外有氧运动，高钙、低钠、低脂、低糖、高维生素、优质蛋白的均衡膳食，戒烟限酒。本节主要简述抗骨质疏松药物治疗。

目前在我国上市的治疗骨质疏松的药物见表1。

表1　我国上市的骨质疏松治疗药物

（1）双膦酸盐类药物

双膦酸盐是治疗骨质疏松症最常用的药物，通过抑制破骨细胞功能、促进破骨细胞凋亡，降低骨转换率，抑制骨吸收，减少骨量丢失，保存骨量。

1）阿仑膦酸钠

阿仑膦酸钠半衰期长达10年，疗程不宜超过3～5年，休药期为3～4年。目前在国内应用的阿仑膦酸钠剂型主要有：10mg/d，70mg/周的片剂以及70mg阿仑膦酸钠加上2800IU或5600IU的维生素D3每周1次的复合制剂。阿仑膦酸钠可能对上消化道黏膜产生局部刺激，所以应在空腹时服药，需用200～300ml白开水送服，服药后30分钟内不要平卧，应保持直立体位（站立或坐位）。

2）利塞膦酸钠

目前在我国的剂型包括口服片剂5mg每日1次和口服片剂35mg每周1次。

3）唑来膦酸注射液

唑来膦酸用药期限一般为3年，休药期为2～3年。用于防治骨质疏松症的唑来膦酸剂型为静脉注射剂5mg，每年注射1次。使用注意事项：缓慢静脉滴注时间应不短于15分钟，给药前后需充分水化，对于肾功能受损的患者，静脉滴注时间需延长，但禁用于肌酐清除率＜35ml/min的患者。

（2）降钙素

降钙素能够抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，从而减少骨量丢失并增加骨量。临床上有鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素。鲑鱼降钙素有鼻喷和注射两种剂型，鼻喷剂型为200IU/d，注射剂型为50IU/次，皮下或肌内注射，根据病情，每周2～7次；鳗鱼降钙素为注射剂型，20U/周，肌内注射。不良反应：主要包括鼻炎，鼻黏膜刺激，鼻出血以及过敏反应。建议短期（不超过3个月）应用，必要时可采用间歇性重复给药。

（3）选择性雌激素受体调节剂（SERMs）

选择性雌激素受体调节剂作用机制是选择性地作用于雌激素的靶器官，与不同形式的雌激素受体结合后发生不同的生物学效应。代表药物有雷诺昔芬，能够降低绝经后骨质疏松妇女的浸润性乳腺癌风险，不会增加子宫内膜癌的风险。药物不良反应包括潮热、下肢痉挛。雷诺昔芬轻度增加深静脉血栓栓塞风险。用法：60mg/d，口服。雷诺昔芬没有明确降低非椎体骨折风险的功能，推荐用于髋部骨折风险不高的较年轻绝经后骨质疏松症妇女。随着患者年龄的增加。当患者髋部骨折风险增高时，应该换用更为有效的药物。

（4）雌激素

雌激素类药物用于女性患者，通过抑制骨转换，阻止骨丢失。ET/HT有很多种口服制剂，包括单独的雌激素、单独的孕激素以及雌孕激素复合制剂。ET/HT的使用有周期性、序贯性和连续性几种方法。如果治疗一旦停止，骨丢失速度会突然加速，因此需要使用替代药物来维持骨密度。

基于对激素补充治疗利与弊的全面评估，建议激素补充治疗适于有绝经期症状（潮热、出汗等）及/或骨质疏松症及/或骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始应用收益更大、风险更小。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化并应用最低有效剂量，用药时间不宜超过4年。

（5）甲状旁腺激素1-34（PTH1-34）

甲状旁腺激素是钙磷调节的主要激素，PTH增加血液中的钙浓度，动员骨钙入血。但间断使用PTH能激活成骨细胞，促进骨形成，增加骨量。如无禁忌，适用多次脆性骨折的高龄患者，骨质疏松症伴至少一次骨折或骨量＜-3.5SD的重度骨疏松患者，对双膦酸盐不耐受或已使用了双膦酸盐，骨密度不提升，并持续下降或仍旧发生骨折者。推荐治疗时间不应超过18～24个月。一旦停止用药，就会加快骨丢失，因此，停药后，通常使用抗骨吸收药物（双膦酸盐）来维持或进一步增加骨密度。禁止用于严重肾功能不全患者，慎用于中度肾功能不全患者。

（6）活性维生素D或维生素D类似物

活性维生素D或维生素D类似物是维生素D羟化代谢物，包括1，25（OH）2D3（骨化三醇）和1α（OH）D3（α-骨化醇）。可增加肠道钙吸收和尿钙重吸收。适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。活性维生素D及其类似物更适合老年肾功能不全及1α羟化酶缺乏的患者。

剂量：骨化三醇口服，0.25～0.5μg/d。α-骨化醇口服，0.5～1.0μg/d。

（7）锶盐（Strontium）

锶与钙属同一元素族，是人体必需的微量元素之一，参与人体许多生理功能和生化效应。人工合成的锶盐雷奈酸锶（strontium ranelate）是新一代抗骨质疏松药物。

服用方法：口服2g/d，睡前服用，服药前后2小时内禁食。不宜与钙和食物同时服用，以免影响药物吸收。锶盐有心血管方面的安全风险。

（8）维生素K2（四烯甲萘醌）

四烯甲萘醌可以促进骨形成。四烯甲萘醌单药或联合双膦酸盐使用，可提高骨密度，改善骨质量，提高骨强度，降低椎体和非脊椎骨折风险，并可缓解疼痛。推荐剂量为45mg/d，分3次饭后口服。

（9）中草药

补肾中药方剂中含淫羊藿、续断、补骨脂等中药成分，其中“淫羊藿”是主要成分。研究证明淫羊藿含植物雌激素家族的异黄酮类生物活性成分，淫羊藿黄酮类化合物能抑制破骨细胞功能，促进成骨细胞增殖，抑制骨吸收，减少骨丢失。

药物干预的适应症：具备以下情况之一者，需考虑药物治疗。

（1）确诊骨质疏松症患者（骨密度：T≤-2.5），无论是否有过骨折；

（2）骨量低下患者（骨密度：-2.5＜T值≤-1.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折；

（3）无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：①已发生过脆性骨折；②OSTA筛查为“高风险”；③FRAX工具计算出髋部骨折几率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折几率≥20%（暂借用国外的治疗阈值，目前还没有中国人的治疗阈值）。

2.继发性骨质疏松症的治疗

继发性骨质疏松症是指由任何影响骨代谢的疾病和（或）药物导致的骨质疏松。内分泌疾病、糖尿病、慢性肾病-矿物质骨病、风湿病、肿瘤（尤其是骨髓瘤），药物（尤其糖皮质激素）、器官移植术后等多种疾病都伴发骨质疏松。

（1）糖皮质激素性骨质疏松（GIOP）

GIOP在药物性骨质疏松症中最常见，所有接受糖皮质激素治疗，尤其是长期用药者需定期检测BMD。双膦酸盐是治疗GIOP的首选一线药物，阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠和唑来膦酸钠已获美国FDA批准用于预防和（或）治疗GIOP。钙和维生素D，包括活性维生素D，作为辅助用药，与双膦酸盐合用。特立帕肽（PTH1-34），降钙素作为二线药物。合并性腺功能低下者，或绝经后妇女，可慎用性激素补充治疗。

（2）肾性骨病

肾性骨营养不良简称肾性骨病，现统称为“慢性肾病-矿物质骨病”，是由于慢性肾病（慢性肾衰竭）引起体内活性维生素D，钙磷代谢紊乱，甲状旁腺分泌异常所导致的一种代谢性骨疾病。肾性骨病一般分为高转运型，低转运型和混合型三种类型。肾性骨病表现为多系统病变，骨病变和骨外多系统钙化，即低钙血症，高磷血症，继发性甲状旁腺功能亢进，骨骼病变，异位钙化和心功能不全。

依据肾性骨病的类型，血中钙磷和PTH浓度选择恰当合理的药物治疗，使血钙、磷水平恢复正常，抑制甲状旁腺功能亢进，改善骨疏松、骨软化、抑制骨外异位钙化。治疗重点应针对低钙、高磷和甲状旁腺功能亢进。

（3）糖尿病性骨质疏松症

胰岛素缺乏、血糖、尿糖升高，细胞因子分泌异常，以及糖尿病肾病和糖尿病性微血管损害都影响钙磷代替，导致骨质疏松。积极治疗糖尿病，防止肾及血管损害是治疗糖尿病性骨疏松的关键因素。合理补充钙剂和维生素D。常使用的抗骨疏松药物有降钙素、双膦酸盐。绝经后妇女使用雌激素宜慎重，以避免雌激素的升血糖作用。

（4）男性骨质疏松症

原发性男性骨质疏松的治疗策略包括基础措施，骨营养剂钙与维生素D的补充和抗骨疏松药物治疗。抗骨疏松药物治疗中首选双膦酸盐。美国FDA已批准阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠和唑来磷膦酸钠用于治疗男性骨质疏松症。FDA还批准特立帕肽用于治疗男性骨疏松中有骨折高危风险者。降钙素也用于治疗中，疗程不超过3个月。继发性男性骨质疏松症除治疗原发病外，钙与维生素D的补充是基础治疗措施。抗骨质疏松药物仍以双膦酸盐为首选。可应用降钙素。骨质疏松性骨折或有骨折高风险者，特立帕肽有使用适应症。

3.骨质疏松性骨折用药考量

骨质疏松性骨折应用抗骨质疏松药物治疗的策略是：预防因制动引起的快速骨丢失；治疗已患有的骨质疏松症。建议在骨质疏松性骨折围术期使用钙剂、维生素D和降钙素等。规范化的常规剂量的双膦酸盐对骨折愈合无不利影响，但一般认为双膦酸盐宜在骨折三周后使用，可考虑先用降钙素，后用双膦酸盐的序贯治疗。度过骨质疏松性骨折围术期后，应继续使用抗骨质疏松药物。

摘自：《中华骨科学：骨科总论卷》
主编：侯树勋，邱贵兴
来源：骨科在线orthonline