8月17日，美国总统拜登签署《通货膨胀削减法案》（IRA），其中涉及医药相关条款被视为“美国版药品集采”，既属意料之外，又在情理之中。

意料之外在于，立法药价改革，美国政府喊了很久，但过去十年屡屡失败，如今IRA的通过，算是开了药品谈判降价的先河，昔日的“药王”神话恐难以再现。

情理之中在于，美国正在经历40多年来的最高通胀，美联储主席鲍威尔曾在今年6月表示，部分通胀压力已超出美联储控制。天下不太平，美国政府不得不想方设法减少赤字。

据美国国会预算办公室最初估计，IRA相关医疗控费法案，将在10年内为联邦政府节省2880亿美元，比全球TOP 10药企去年一年在美国收入总和还多出400多亿美元。

美国政府开始向高药价开火，习惯高利润的美国药企也要开始焦虑了！

拜登总统签署该法案时称，“多年来，反对者说我们永远无法与大型制药公司较量，但现在我们做到了。”

“寒气”蔓延之下，地主家也没有余粮了？

众所周知，美国是世界上最舍得为医疗付费的国家，2020年，其医疗支出占GDP的18%，金额超3万亿美元，独霸全球，没有之一。

▲全球前25畅销药在各国家地区平均相对价格，美国药物的平均价格显著高于全球其他国家，同款产品的销售价格约为欧洲国家的4倍左右、日本的约5倍。CR: BCG、中康产业研究中心

尽管临床成本高、难度大，但那些对自己FIC、BIC抱有信心的创新药企，无不想登陆美国——这片充满牛奶与蜜糖的“应许之地”。

只是，如今看来，这片土地是否还美好如初，或许要暂时打一个问号。

宏观环境方面，今年以来全球黑天鹅不断：一波接一波的疫情、俄乌冲突、能源大涨…上周，任正非刷屏的发言就提到：未来十年全球经济将面临持续衰退，消费能力将随之大幅下降。

7月，国际货币基金组织（IMF）发布的《世界经济展望》题为：前景趋于暗淡，不确定性上升。报告预测，全球经济增速将从6.1%到3.2%再跌至2.9%。其中发达经济体状况更糟，2023年增速将下滑至1.4%。

▲2022年7月《世界经济展望》更新经济增速预测

增速下降、通胀加大…很明显，之前一段时间被广泛讨论的全球经济下行风险正在显现。

这就是拜登政府出台《通货膨胀削减法案》的宏观背景——作为全球医疗创新的主要驱动力，美国一向对创新出手阔绰，可是如今，“地主家”也余粮不足了！

根据法案，被赋予药品谈判主导权的是美国联邦医保Medicare。
*Medicare成立于2003年，此前曾被禁止进行药价谈判，没有药物定价权。

从此次谈判规则来看，
谈判品种方面，与国内收集医院临床需求的形式不同，美国药品谈判范围包括Medicare B和D部分，优先选取其中销量靠前的产品，当然本质目的如出一辙，均是压低高成本药物的费用。

▲Medicare 有A-D共4个类别。/医学界智库
具体而言，谈判药品分为两类，一是上市超过9年的小分子药物；二是上市超过13年的生物制剂；且均没有仿制药或生物类似药。

之所以限定13年为基础，是因为美国原研药被首仿的平均时长已超过 14 年。

谈判节奏方面，与国内一年一谈不同，美国初步规定由5年时间推进药品谈判。前2批谈判主要从D类别中选择，第3批后，开始纳入B类别药物。
2024年9月1日，公布第一批谈判名单。
2026年，开始第一次谈判，共纳入10种药品。
2027年、2028年进行第二、三批药品谈判，分别针对15种药品。
2029年，增为20种。

也就是说，截至2029年，美国将有60种药品，按谈判价格在市场销售。

降幅要求方面，国内是由企业报价，价低者中标，即价格是由药企决定的。而美国是由官方规定降幅，药品上市时间越长，降价幅度越大。
上市9-12年，最低降幅25%
上市12-16年，最低降幅35%
上市16年及以上，最低降幅60%

如果药企拒不配合，法案将对其施以“税收大棒”，加征高额税收——第一年按照其前一年销售额的65%征收，之后逐年递增直至95%。

当然，药企也可以选择退出医保以规避征税。但与国内类似，联邦医保作为除私人医保之外的美国第二大处方药付款人，占比市场份额约30%，是药企不能轻易放弃的一个渠道。

部分药物获得谈判豁免权，包括即将出现仿制药/生物类似药的药物、小型Biotech的药物、授予孤儿药以及只有单个获批适应症的药物。

总体来看，提前2年公布名单、“缓期”4年执行、留有9-13年充足的自由定价时间，不得不说，相比国内，美国仍为创新药企留下了不少的“回本”空间。

尽管该项法案在细节上还有争议，但“控制药价”大方向已经基本确定。须知，美国集采并非首次提及，共和党特朗普在任时就屡有动作，因此，这项政策很有可能起到“投石问路”的作用，为未来美国的“控费政策”铺平道路。
*2019年7月，特朗普在接受记者采访时表示，白宫正准备颁布一项行政命令，以降低美国的药品价格，使其成为全球最低价。

高价畅销药大势不再，“药王”神话随风而去

法案执行后，在美国份额较大的药企自然逃不过这次“劫难”。

从2021全球TOP 10药企来看，其中在美国营收Top3的是艾伯维、辉瑞、BMS。

艾伯维美国区营收达到435.1亿美元，占比77%，遥遥领先于他人，是在美国营收最高、占比最高的顶级药企。

驱动主要来自“药王”修美乐，2021年，修美乐在美国营收173.3亿美元，占比艾伯维美国区营收近40%，同比+7.6%，要知道，这是在该药物上市超10年之后的惊人成绩。

辉瑞排名第二，美国区营收297.46亿美元，占比37%。国际市场上“新冠疫苗+药物”的发力压低了美国市场的占比。

不出意外，新冠疫苗Comirnaty仅在美国就贡献营收78亿美元，成为业绩支柱。

此外，辉瑞罕见心脏病药Vyndaqel/Vyndamax业绩翻倍（9亿美元）；与BMS合作的抗凝血药Eliquis（+18%）， 肾癌药Inlyta（+15%）， 前列腺癌口服药物Xtandi（+16%）等在美国区业绩均不俗。

BMS排名第三，2021年在美国区营收292.14亿美元，略低于辉瑞，占总营收63%。

驱动主要来自三款产品
Revlimid（并购Celgene所得）美国区营收86.95亿美元，同比+5%
Eliquis美国区营收64.56亿美元，同比+18%
Opdivo美国区营收42亿美元亿美元，同比+7%

对于这样的高收入来说，法案执行相当于一盆凉水，全球投资银行RBC Capital Markets预测，至少会影响药企10%-15%的收入！

具体有哪些药品会受到影响？

▲Medicare B和D部分销量靠前品种，来自美国医学会杂志JAMA

数据显示，Part D部分TOP 10药品（2026年开始谈判）占D部分总支出的21%，达425亿美元。

2026年，Part D可能率先谈判的药品为：
BMS/辉瑞的抗凝血药艾乐妥Eliquis，医保支出为99亿美元。
强生的抗凝药拜瑞妥Xarelto，医保支出为47亿美元。
默沙东的糖尿病药物捷诺维Januvia，医保支出为39亿美元。
艾伯维的第二大畅销药伊布替尼Imbruvica，医保支出为30亿美元。

Part B部分TOP 10药品（2028年开始谈判），占B部分总支出的40%，达156亿美元。

2028年，Part B可能率先谈判的药品为：
默沙东的PD-1可瑞达Keytruda，医保支出为35 亿美元。
再生元的黄斑变性药阿柏西普Eylea，医保支出为30亿美元。
安进的骨质疏松症药普罗力Prolia，医保支出为20亿美元。
BMS的PD-1欧狄沃Opdivo，医保支出为15亿美元。
罗氏“老三驾马车”之一的美罗华Rituxan，医保支出为13亿美元

从这份动辄百亿美元/年的“账单”来看，法案出台不是没有道理。

要知道，美国的药品是自由定价政策，也就是说：药物只要进行安全评估，通过FDA审核，就可以自由定价，政府不得干预。

因此，在资本逐利的本性之下，出现了药价过高、甚至愈涨愈烈的态势。

拿拜耳癌症药物索拉非尼为例，每一片药丸的价格都高达155.59美元（约1042元人民币），一个普通患者，服用一个月的索拉非尼，大概需要花费18670美元（约合12.5万人民币）。对于一般家庭而言，无疑是“天价药”。

以“药王”著称的修美乐更是如此，该药于2002年12月31日首次获得FDA批准，自2012年至2020年，连续9年荣登全球药品销售榜榜首，十年累计销售额超1600亿美元，屡次创造销量纪录。
美国政府在一项药价调研中指出，在2009-2019年之间，修美乐价格提高了18倍。一直以来艾伯维都在用法律武器捍卫摇钱树的专利权，使其尽享无人竞争的自由定价“特权”。

1600亿美元，约等于11000亿人民币，仅仅来自于一款药物的销售额，而且远远不是全部，这种“骄人业绩”与修美乐高定价、勤涨价的策略有直接关系。

或许可以说，修美乐是这次法案针对的典型高价药代表。但颇具讽刺意味的是，因为修美乐在美国市场独占期将在2023年1月结束，届时可获得“仿制药竞争豁免权”，因此很可能逃过此劫，继续在美国市场“发光发热”。

然而，随着法案的执行，高价药大势不再，修美乐的神话或将被写入史册，下一代创造奇迹的药王也必将背负沉重的枷锁！

中国药企出海“梦碎”美国集采？

美国药企的“内心”有多抗拒这项法案？

制药行业的游说团体美国药品研究与管理协会（PhRMA）坚称，该法案将终结美国“在生物医学创新方面的全球领导地位”。
为美国药企站台的美国制造商协会（NAM）将谈判与创新概念挂钩，认为管控药价会“阻止救命药进入市场”。
法案推进的过程中，相关团体举办大大小小的公关活动，光是游说和广告费就已花费数亿美元。
虽然利益团体更多站在自己的立场，但是他们的担忧也并非毫无道理。

PhRMA在一项广告活动中表明，该法案中的药品定价规定可能会影响药品研发，导致更少的新药上市。该行业协会还借助一份分析指出，到2032年，该法案可能会使药企的收入减少4500亿美元。
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有观点认为，这势必会对药企创新热情造成影响，减少美国未来原创新药的数量。

面对美国“磨刀霍霍”的谈判降价，还有另外一个尴尬的群体——一心想要出海的国内创新药企。

过去国内Biotech的发展逻辑是：努力开发创新药，优先在中国扎稳脚跟，实力强者就直接闯荡美国市场，赚取全球最高的利润。

百济神州就是顺利走通这条路径的代表，深刻理解美国市场的“真香”定律。
2019年11月，百济神州的BTK抑制剂（泽布替尼）FDA获批，成功打响中国赴美上市创新药的第一枪。

有了FDA的认证，泽布替尼已拿下全球超过四十五个国家的上市许可，2021年，百济神州美国营收4.95亿美元（+2617%），占比总营收42%，已与国内市场平分秋色。

中国尚无原创新药上市美国。如今，美国IRA的通过，虽然目前放过了仿制药/生物类似药一马，但在控费的大趋势下，是否未来会波及中国在美上市药物，一切还需要时间来回答。

也有分析认为，法案更多是为了药物可及性，而更具性价比的中国新药未来有望进一步放量。这也意味着，中国制造降低了美国物价，如今还在努力尝试降低美国的药价，所有MNC都在瑟瑟发抖。

当然，闯过FDA这一关不是容易的事，信达、君实、百济神州的PD-1今年都没有收到好消息，迈向美国市场未来仍是任重道远。

众所周知，医药创新要靠技术突破，技术突破需要研发投入，研发投入需要市场回报，市场回报需要开放的创新支持环境。

作为全球医疗创新“老大哥”的美国，现在这种对于创新支持的收缩政策，不知会将全球医疗创新带向何方...

参考资料：
1.https://pink.pharmaintelligence.informa.com/PS146875/Medicare-Price-Negotiation-Process-Gets-Broad-Brush-Treatment-In-New-Law
2.https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2795651?utm_source=podcast_platforms&utm_medium=referral&utm_campaign=related_article_links
3.https://www.imf.org/zh/Publications/WEO/Issues/2022/07/26/world-economic-outlook-update-july-2022
4.https://www.npr.org/sections/health-shots/2022/08/06/1115939997/drug-prices-faq