美国 FDA 在回答新冠大流行会带来哪些变化时，最关心的一件事就是临床试验执行的转变。FDA 高层领导在 7 月 1 日的药物信息协会（DIA）年会上提供了更多关于临床试验执行应该如何发展变化的细节。

FDA 代理局长 Janet Woodcock 在会上表示，她“真正地在推动”在社区进行临床试验。她表示，对于新冠治疗药的试验来说，这种期望的变化并没有发生，这些试验像往常一样集中在医疗中心、合同研究组织场地以及企业经常使用的场地。

Woodcock 表示，“我认为我们必须拥有在社区中运行的主方案，因为关于大多数疾病的治疗政策还有很多问题。应该从何时开始？应该使用什么剂量？应该如何个体化用药？这些问题通常由专家意见而非数据来回答。所以我觉得我们需要将临床研究完全从象牙塔中解脱出来，走进每个人都可以获得医疗保健的社区。我认为临床研究是医疗服务的一部分，应可以提供给人民大众。”

她指出，仅有大约 8% 的癌症患者参与了临床试验，“然而现在，对于许多癌症来说，临床试验是癌症患者可以获得的最佳护理。”

Woodcock 一直呼吁在社区环境中建立临床研究基础设施，以覆盖服务不足的人群。【FDA 代理局长与卫生研究院院长谈新冠疫情给医药行业的经验教训 2021/03/15】

Woodcock 还提供了有关在新冠治疗性临床试验中使用主方案的详细信息。她引用了她和新药办公室特别项目主任 Kevin Bugin 在《自然》4 月刊上发表的一篇文章[1]，文章评价了通过 ClinicalTrials.gov 和 WHO 国际临床试验注册平台注册登记的潜在新冠治疗药正在进行的介入临床试验的数据。

COVID-19 治疗药在临床试验领域中的资源利用[1]

她指出，“我们所做的研究表明，只有大约 5% 的方案有足够的效力和随机化，可以产生可操作的数据。”在评价结束时，他们确定了超过 2,024 项试验（可分为 2,895 个单独的治疗组），总招募超过 50 万名患者。

Woodcock 表示，“主方案的问题在于其需要一段时间来设置，因为主方案试验更复杂。但一旦这类试验启动并运行，就可以有效地评估多个药物，并且可以对试验网络、表现如何以及你已经看到的内容有一定的了解。”FDA 于今年 5 月发布了有关新冠治疗或预防用药品和生物制品的主方案指南，介绍了 FDA 对药物主方案申办人的建议。【FDA 发布新冠治疗药和疫苗评估主方案指南，或将影响未来临床试验政策 2021/05/19】

至于未来主方案的命运，她表示，新冠推动了主方案试验的进步，因为现在更多人拥有使用主方案的经验。“但我认为，新冠疫情之前存在的许多阻碍主方案实施的障碍仍然存在，我们将不得不克服这些障碍。”Woodcock 一直以来都是临床试验主方案的积极推动者，她早在 2017 年就在新英格兰医学杂志上与人合著发表述评强调 FDA 对使用主方案的新型临床试验设计的支持。【FDA在新英格兰医学杂志上发表关于临床试验主方案的述评 2017/07/07】

分散式试验指南即将发布

FDA 药品审评与研究中心（CDER）主任 Patrizia Cavazzoni 表示，FDA 在主方案和平台试验方面与学术机构和企业团体的经验有限。新冠疫情“在某种程度上促进了主方案的使用”，她预计主方案将在后新冠时期得到更大程度的使用。

Cavazzoni 表示，FDA 为运行这些方案而构建的一些基础设施将仍然是常设基础设施或可以在需要时重新激活的基础设施，并且可能会在其它有未竟医疗需求的领域部署。

CDER 于 3 月份发布了关于在新冠大流行期间进行医疗产品临床试验的指南，该指南已多次更新。Cavazzoni 指出，FDA 目前正在制定关于分散式临床试验和使用数字健康技术进行远程数据采集的指南。她表示，“这些工具对于将更多偏远场地或社区场地纳入临床试验至关重要。当然，这些工具不会适用于每个试验、每个治疗领域。总会有患者不得不长途旅行前往研究场地的情况。”

基于社区的试验和真实世界证据

FDA 生物制品审评与研究中心主任 Peter Marks 也强调了在社区进行临床试验的价值，以及与真实世界证据的相关性。他表示，“这次疫情再次提醒我们 , 尽可能更多地致力于实用的临床试验和可在社区中进行的临床试验的重要性。”这些试验允许来自更正常的人群横断面的人（而不是来自人群中的极少数部分代表）参与临床试验，从而收集到更可靠的证据。

“我相信，我们看到当前 mRNA 疫苗的真实世界有效性与临床试验之间存在如此大的相关性的原因”是由于研究参与者的多样性。他指出 , 临床试验中新冠疫苗的有效性为 94-95%，真实世界中的有效性为 94-97%。这是“因为这是第一次在非常多样化的人群中进行疫苗试验 , 包括在社区中进行试验。这是在这场疫情之后，需要向前推进的事情。”
[1] Bugin, K., & Woodcock, J. (2021). Trends in COVID-19 therapeutic clinical trials. Nature reviews. Drug Discovery.

作者：识林-蓝杉