来源：中国医疗保险

作者：吴明 北京大学医学部公共卫生学院  

医疗服务供给质量和效率关系到医保资金的有效利用，更关系到参保人的健康，如何协同推进医保、医药和医疗“三医”改革，在保障人民群众获得优质医疗服务的基础上，规范服务提供行为，引导医疗资源合理配置和有效利用，助推医疗保障体系高质量发展，是深化医疗保障制度改革的重要内容，在医保筹资水平提升有限的当今尤为重要。

充分发挥医保的“杠杆”作用

长期以来，公立医院主要采取的是扩张型发展战略，做大规模、做大服务量、做大收入的运行模式，在缺乏有效约束的情况下，导致盲目扩大规模、装备竞争、过度提供服务等问题，并虹吸基层患者和骨干医务人员，是医疗费用过快增长、不合理医疗费用发生以及医疗服务体系整体效率不高的主要原因之一。

公立医院改革的目的就要是改变这种运行模式，建立在保证质量前提下主动控制成本的激励机制。改革的关键是医保、医药和医疗“三医联动”，其中，医保支付是核心机制，是撬动公立医院改革的杠杆。对于住院，实施临床路径下按病种付费和DRG 付费为主的多元复合式的医保支付方式，对于门诊、部分慢病，实施按人头付费，引导医院在保质量的前提下主动控制成本。

压低药品耗材价格是关键。通过国家组织集采，显著压低药品耗材价格，为支付方式改革创造了条件，也为医疗服务价格调整腾出了空间，在控制业务收入总量增长的前提下，提高医疗服务价格，体现了医生的技术、劳务价值。同时，减少了医保在药品耗材虚高价格上的支出，还可以腾出医保资金空间纳入更多患者所需、具有较高临床价值的新技术。

“医保”和“医药”改革的联动，促使公立医院运行模式改变，同时，药品耗材虚高价格被压低，减少了回扣空间，有助于规范服务提供行为，再配套收入分配制度改革，在调动积极性的同时进一步规范医疗行为。

以药品耗材集采为突破口

自去年起，在北京、天津等30个城市开展DRG试点，计划三年后在全国范围推开。尽管医保支付是“三医联动”中的核心机制，但是，一方面，从试点到全国铺开、再到DRG发挥控制成本的激励作用，出现医院主动压低药品耗材价格、减少过度提供等成效，需要经过一个较长的时期；另一方面，职工医保尚未开展门诊统筹，城乡居民医保门诊报销比例不高，门诊支付方式改革的推进也需要一个过程。因此，现阶段有效压低药品耗材价格成为推动“三医联动”改革的关键。

2019年起国家组织2批药品集中采购以及2016起开展的4批国家药品谈判，以临床价值为导向，以国家市场为“筹码”，在保证药品质量的前提下进行带量采购，取得了显著成效。4+7城药品集采试点， 25个通用名药品价格平均降幅52%，最高降幅96%。2019年9月扩面开标，与“4+7”试点中选价格水平相比，平均降幅25%。2020年1月第二批药品带量采购，33个品种平均价格降低53%，最高降幅达到98%。2019年11月国家药品价格谈判，97个品种谈判成功，价格平均降幅60.7%。可见，通过国家集采，药品价格大幅度降低，显著减轻了老百姓就医的经济负担，更好的保障了人民群众病有所医，缓解看病贵，体现了以人为本的理念。

同时，集中带量采购改变了医药行业竞争模式。既往医药行业竞争的不是质量、价格、效率，而是回扣等不规范、甚至违规的做法，不仅破坏了市场秩序，也带来医疗行为的变化，还导致企业缺乏创新动力，增长质量不高，长期可持续发展的动力不足。带量采购保证了企业的销量，企业可以专注于提升产品质量、生产效率和研发创新。一方面，促进有效竞争，形成符合市场经济规律的药品价格形成机制；另一方面，促使企业转型升级，由粗放型增长模式向基于效率的内生性增长、技术创新驱动的集约型增长模式转变，实现增长质量的不断提高。同时，引导医生合理用药，为推进支付方式改革、建立控制成本的机制以及医疗服务价格调整创造了条件，倒逼医院转变发展方式。

总之，这是一项净化医药流通环境、改善行业生态、构造公平竞争的市场秩序、推动医药行业创新的战略举措，尤其是在医改进入深水区、“啃硬骨头”的当前，是加力推进“三医联动”的突破口。不仅具有现实意义，更具有深远的历史意义。

加力推进“三医联动”助推医保体系高质量发展

医保体系高质量发展是通过建立高效、公平、可持续发展的医保体系，最大限度的增加人民群众对医疗卫生服务的可及性和减轻就医经济负担，实现改善健康的目标。由于医疗服务供给的质量和效率关系到医保资金的有效利用，更关系到参保人的健康，因此，高质量的医保体系不仅取决于系统本身的改革和优化，也与如何通过医保推进医疗服务供给侧和医药供给侧改革密切相关。因此，应在遵循医保、医药和医疗“三医”发展规律的前提下，以医保为核心，加力推进“三医”改革，形成政策的协同共治。

一是加快推进医保支付方式改革。通过医保支付，引导和调节医疗资源配置、引领公立医院和医疗服务体系正确的价值导向，建立起医院控成本获利的激励机制，在保证质量、提升能力的基础上，为参保人提供改善健康最适宜的服务。二是继续实施药品的带量采购，并尽快扩大集采品种，将国家市场作为“筹码”，显著降低药品耗材价格，减少回扣空间，规范服务提供行为。三是措施联动，公立医院的补偿机制进一步完善，转变公立医院运行和发展模式，并促使医保资金得到有效利用，有助于提高参保人的补偿水平，同时，腾出空间纳入更多的优质医疗服务，最终提升参保人的医保保障水平。

总之，“三医联动”作为助推医保体系高质量发展的重要途径，应加力推进。