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今天FDA专家组以罕见的27：0全票反对Nektar的mu-阿片受体激动剂NKTR-181 (loxicodegol)的上市申请。这个产品在一个叫做Summit-7、共有7610人参与的三期临床试验中比安慰剂显著降低没有使用过阿片受体药物背痛患者的疼痛分值，用药12周两组患者痛感分值下降分别为1.25和0.56，达到试验一级终点。但这个产品有肝毒性、也不是抗滥用剂型，另外FDA对于止痛药这样常见病药物通常要求两个三期临床数据的支持，Summit-7虽然人数不少但毕竟只是一个试验。今天NKTR收盘后交易下滑10%。

药源解析

NKTR是一家以peg化作为技术平台的企业，在其IL2受体选择性激动剂NKTR-214横空出世之前这个NKTR-181是个核心资产。NKTR-181是一个peg化的羟考酮，因为分子较大所以口服吸收和进入中枢速度都较慢、这个动力学优势被认为可以降低成瘾性。尽管在临床前动物显示依赖性低于传统吗啡类似物，但临床只有短期小样本数据、而且超剂量181的成瘾风险与羟考酮类似。加上peg后分子变复杂，很多非原药的代谢产物也可能有活性、所以原药动力学未必完全准确。一般这类药物要有一个防止滥用的机制、如加入扑热息痛，但181无此措施。专家担心如果上市作为安全止痛药推广会引起更多滥用。

这个产品的专家组会议原定去年8月，但因FDA加强对阿片受体药物的监管而被推迟到今天。去年三月NKTR剥离出一个叫做Inheris Biopharma的企业经营这个产品，说明大药厂对这个产品兴趣有限。现在美国处于极度抵制阿片类药物的阶段，因为止痛药滥用死亡的人数已经到了影响人均寿命的程度。今年是美国人均寿命连续第三年下滑，2017年约有6.7万人死于处方药滥用。去年以生产吗啡类药物为主的普渡药厂因面临多起诉讼而宣布破产，破产前曾准备用120亿美元和解，强生也在某些州被苛以重罚。此前已有部分州禁止销售FDA批准的阿片类药物，Endo制药被FDA要求主动撤市缓释氧化吗啡制剂Opana ER。去年Trevena的注射吗啡类似物、偏爱型阿片受体激动剂oliceridine也被FDA专家组否决。

止痛药现在草木皆兵、可能是NKTR-181最不利的申请上市时间，当然NKTR-214赶上IO的好时候算是补偿了一点好运。虽然有不少慢性病药物凭借一个成功三期最近上市，但阿片类药物这样敏感药物专家们显然要小心很多。不过27：0这样的比分也很长时间没听说了，我记忆中上一次这样事件发生是一个前列腺癌药物。虽然阿片类药物面临生存困境，但止痛是依然是个巨大未满足医疗需求。遗憾的是最近10年新型止痛药也都面临各种各样问题，有高质量人体基因学数据支持的Nav1.7现在基本退出、NGF也只剩一个疗效一般的剂量有足够治疗窗口。很多大企业离开中枢药物研究、安进去年成为最近一个退出CNS的大药厂，填补止痛药空白正在变得越来越遥远。