来源｜医脉通（ID：medlive）

“药占比”一直是医改中的热门词汇，直到1月30日，国务院新闻办公室举办了国务院政策例行吹风会，国家卫生健康委员会副主任王贺胜、医政医管局局长张宗久介绍了加强三级公立医院绩效考核工作有关情况。

在会上，张宗久表示，这次绩效考核，使用了合理用药的相关指标取代了单一使用药占比进行考核，把医务人员每一张处方的合理性和病人用药的质量安全放在一个更加突出的位置上，对相关指标进行考核。

从那天起，“药占比”慢慢淡出了医疗人的视线。那么， “药占比”是在怎样的情况下提出的？此政策实施后又衍生出了哪些问题？为什么最后又取消了？取消后可能还会发生哪些连锁反应？一切的一切，要先从29年前说起。

药占比的提出

曾经在医疗还不发达的时候，不管是细菌，还是病毒，很多医生并不一定能搞得清它们的种类、性质和来源，所以只能尝试性地用药。

根据检索到的资料，1990年我国在卫生总费用的测算工作中纳入了“药品费用占卫生总费用比重”指标，这是 目前所找到的官方资料中首次出现“药占比”这一概念。

而后是1994年7月1日，上海市为了控制全市医药费用总量，降低药品收入占医药总费用的比重，提高医疗劳务收入，对全市的医疗单位收入实行 “总量控制，结构调整”的改革。 

其中，在医药费总量控制的总目标下，考虑到调整收费结构、合理用药，建立了两项综合考核指标：第一，每门诊人次平均单价限于比上年增长24%，其中药费限于比去年增长15%（一级医院及个别专科医院为20%）；第二，每住院床日平均单价限于比上年增长24%，其中药费限于比去年增长15%（一级医院及个别专科医院为20%）。

随后，中央层面逐步推广上海经验。

1997年，中央文件提出降低药品费用在医疗机构收入中的比重。

2000年，城镇医药卫生体制改革文件正式推广总量控制结构调整政策。

2008年，原卫生部《医院管理评价指南(2008版)》中规定，“三甲医院‘药占比’标准为≤45%。”而且，该指南同时规定了药占比被作为公立三级综合医院考核评级项目之一。

2009年新医改正式启动，改革初期“药占比”主要作为常规统计和监测指标，在政策上并没有特别强调。

但随着医疗费用的快速增长，政府部门对药占比指标的重视程度不断增加。

终于在2015年5月17日，国务院办公厅发布了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。到2017年，城市公立医院综合改革试点全面推开，医药费用不合理增长得到有效控制，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。

从1990年首次提出“药占比”，到2017年将药占比考核标准明确定为30%，整整用时27年之久，而这27年恰恰是中国医疗费用尤其是药品费用不断上涨的阶段。

药占比的衍生问题

当时，控制药占比的初衷很明确：第一，解决药物滥用，特别是抗生素滥用问题，抗生素的滥用已经是全球性话题，中国尤为突出；第二，解决看病贵的问题，贵在药品，没人会不认同，少用药品，费用自然就会有所降低；第三，解决治疗不规范的问题，一味依赖药物“后果很严重”。

虽然从理论上来讲是好的政策，但在现实实施中，走着走着就走偏了。

“诊疗费+手术费+西药费+材料费+人工器官+其他=83569.52元，其中，居民基本医疗保险基金支付18587.77元。”

曾经，工人日报曝出的这份手术账单就牵出了药占比考核政策背后的一系列问题。

患者杨某拿到她在北京积水潭医院进行髋关节置换手术的账单时，第一感觉就是花的比预想的多，报的比预想的少，让她感到更不解的是，这份账单其实并不完整。

只因为在手术前，医生开了一张单子让杨某家属去一个自费药店购买手术用的麻药、缝合线等；当杨某被推进手术室后，医生又给家属开了一张单子，让其再次去自费药房买药。据了解，当天等待手术的其他患者，情况均与之相似。

这些手术中患者所用的药品和耗材，大多数都是医院常用药物和耗材，既然是手术常规用药，为何不能包含在医院出具的账单里，非要手术前让患者自己去买药？

一位积水潭医院的医生无奈地回答：“没办法，医管局限制病人用药和医疗费用，医院只能另开药房，另外再出一份账单。”

其实，这并不是个别医院现象，很多医院都另建了自费药房。

除此之外，在2017年7月份的时候，多发性硬化症患者们得来了一个好消息，国内市场上降低这种疾病发作频率的唯一一款年药费约为10万元的药物进入医保了，报销比例达到了80%，也就是说，患者个人每年仅需负担约2万元。

但令他们没想到的是，这种药物进入医保整整一年后，居然在北京各大医院难觅踪迹了，他们依然要去药店自费购买，一年开销也没有什么大的改变，依旧是10万元。

“药在眼前，就是用不上”，不止一款药物出现了这种“怪现状”。

什么叫药占比？药占比就是药品收入/(药品收入+医疗收入+其他收入)的比值，通俗来讲，就是病人看病的过程中，买药的花费占总花费的比例。

上有政策，下有对策，在一些医疗机构眼中，控制药占比其实很简单，一是做小“分子”，也就是让患者少吃药；二是做大“分母”，也就是增加医疗服务、耗材等费用。

在这些对策下，就像上面两个事例一样，一系列问题也就慢慢凸显出来：有的病人反映一些救命药、短缺药可能因为药占比的问题在医院开不到；由于医院关注到药占比的考核，在最后一两个月的时候，因为药占比已经超标，有的医生不给病人开药或者直接让病人去药房里买；甚至有些医生为了达到考核标准，增加了一些不必要的检查项目……

2018年10月，国家医保局副处长段政明在一个公开场合直言， “药占比的下降并没有带来医疗费用的下降”。

如上图所示，2000-2015年间，门诊药占比与住院药占比均在逐年下降，但人均药品费用、均次门诊药费、人均住院药费等体现患者直接医疗费用负担的指标却呈现逐年上升的趋势。

就是在这样市场经济的驱动下，药占比考核的初衷逐渐走了样，患者看病并没有少花钱。同时让很多业内人士心生质疑：药占比考核，到底是不是长久之计呢？

药占比考核取消前兆

“药占比”考核在今年宣布取消，并非突如其来，自此制度实施以来，关于它的争议一直没有停止过。

曾经有业内人士认为， 用一把尺子要求所有的专科是不科学的，不能用一个统一的药占比来要求所有医院，例如儿科不太需要用药，药占比高的可能性不大，而肿瘤医院需要的药品较贵，就应相应地提高它的药占比。

早在2018年，也有媒体据权威人士透露，坚持了多年的公立医院药占比考核制度或将取消的声音，这个声音也不是空穴来风。

2018年11月5日，辽宁省卫计委（现改名为辽宁省卫健委）发布了《关于做好国家基本药物目录2018年版执行工作的通知》，为强化激励，文件中表示，国家基药不纳入公立医院药占比计算范畴。