作者：巴根 梁嘉琳

国家卫健委、国家医保局达成共识，在基本医保目录的更新流程强化卫生技术评估（HTA），并由专业机构提供高水平的技术评估报告，辅助医保目录的准入决策。国家卫健委已批准建立“国家药物和卫生技术综合评估中心”（简称国家中心），下一步，国家中心初定将建立相应的分中心，比如：国家肿瘤中心、国家心血管中心、国家儿科病中心。

健康点获悉，国家卫生健康委员会（简称国家卫健委）科教司近期起草了《关于推动我国卫生技术评估工作指导意见》。这个指导意见近期再次征求意见，随后提请委主任专题会审议，争取尽快对外发布。国家卫健委、国家医保局达成共识，在基本医保目录的更新流程强化卫生技术评估（HTA），并由专业机构提供高水平的技术评估报告，辅助医保目录的准入决策。

9月，国家卫健委发文，为建立我国卫生技术评估体系，制定卫生技术评估实施意见，推动基本药物制度和卫生技术评估工作的开展，参照重点实验室管理机制，建立“国家药物和卫生技术综合评估中心”（简称国家中心），由国家卫生计生委卫生发展研究中心承担该中心的工作。按照规划，国家中心将优先联合国家癌症中心、国家心血管病中心、国家儿童医学中心等，建设分中心和评价基地。

11月29日，在2018年首都卫生健康发展研讨会的“购买有价值的医疗服务”分论坛期间，专家普遍认为，HTA用于医保决策，还有很长一段路要走：一方面，目前对医保应该为哪些价值维度买单，还存在分歧；另一方面，决策部门对技术取舍的标准，也未达成具体共识。

基本医保：为哪些价值买单？

在上述研讨会期间，基于价值的医保支付（简称价值支付）成为专家热议的话题。

“价值有很多个维度，但其中的大部分又没有标准和方法去测量。”天津大学药物科学与技术学院教授吴晶表示。

除了测量的问题以外，中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险室副主任董朝晖认为，不同的人有不同的价值：“医保的价值应代表医保部门、患者还是医疗机构的价值呢？” 复旦大学公共卫生学院教授胡善联认为，价值的核心指标包括：成本和临床结果、促进科技的发展、不同群体公平可及，等等。

胡善联认为，目前我国卫生改革面临供方诱导服务需求、技术创新和高值药物处方冲击有限的社保基金等问题。面对这一情况，胡善联认为，在定价方面，价值支付常常容易忽略基金的可承受性。他认为，创新技术应当是公正定价，既考虑卫生系统、患者的可承受性，又能保证药企有足够的市场，激励药物研发和创新，政府也可以发挥采购、量价合同和价格谈判的作用。

并非所有的价值维度，都能在政府部门、研究机构、医药企业之间达成共识。董朝晖认为，目前看来，医保确定买单的价值包括患者的健康、由于减少传染而带来的潜在健康价值、直接节约医疗成本。除此之外，存在争议的价值则包括：患者的体验、节约的非医疗成本、减少的社会恐慌等。同时，医保对知识和技术的外溢、医务人员体验的改善等基本不买单。

▵关于医药技术的多维度价值框架，ISPOR 2018年会

图片来源：中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险室副主任董朝晖，演讲PPT

面对价值的多维度，医保应当购买什么？董朝晖说道，应当坚持基本医保“保基本”的使命，在全民医保的情况下，应当尽可能的将选择权交予患者和医生；应当为健康买单，不仅是能使患者活得长、活得好，也能活得安心，同时也可以为健康相关公共品买单，以此来消除传染源、消除社会恐慌并提高生产力。

对于其他维度的价值，例如医务人员体验的提升等，董朝晖认为原则上应当是“谁受益谁买单”，从而合理分担成本。

价值维度并非静态，也需要及时更新。董朝晖指出，临床证据、价格信息、治疗方案、社会观念、可替代产品的信息也需要不断纳入医保准入机构的决策视野，从而更新价值维度。

同时，董朝晖强调，价值评价仅仅是公共决策的一个依据，并非金标准；价值购买仅仅是一个思考框架，而非操作手册。

HTA影响医保决策：是“软”还是“硬”？

“HTA已经渗透到广泛的政策研制过程中，成为各国卫生决策的重要组成部分。”复旦大学公共卫生学院副院长陈英耀表示。但他同时也提出，HTA虽然在我国已有二十多年的发展历史，但在决策过程中应用程度不高。

对于政府决策而言，HTA是一个硬指标还是软指标，多位专家表达了各自的观点。

“既是硬的，又是软的。”吴晶表示。她以英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）为例，她认为HTA在英国的体系内是一个较硬的指标。当创新技术每延长一个质量调整生命年，医保需要支付2-3万英镑时，在英国是可以被接受的——这是一个硬的指标。

“但是，英国NICE又在不断的打补丁”，吴晶说道，英国的这一硬指标沿用了多年，当遇到新的技术出现等情况，英国的医保也修订了相关政策，在限定条件下，为超过指标价格的技术、药品付费。

在我国，情况或许是类似的。吴晶提及，我国在对部分药品进行国家谈判时，也应用到了HTA。她表示，在药品谈判之前，官方希望能有一个硬指标来使得谈判能够相对公平，而在这个指标之上再去考虑伦理等因素。吴晶认为，既软又硬就是在一个硬体系之上寻求灵活。

“HTA用不用，这与中国医药体系在世界上的地位有关。”董朝晖认为，如果中国在国际医药市场上仅仅是一个跟随者，那么对HTA的需求性就不那么强。因为可以根据国际市场上的价格来制定相关政策，或者根据本国的购买力以及经济发展水平进行谈判。

2017年，中国基本医保药品准入谈判工作时，首次引入了药物经济性证据。董朝晖认为，在2018年的谈判工作中，对HTA相关技术的应用较2017年时更多。因为，2018年谈判的药品中有不少是新药，甚至进入全球市场不久的药品。他认为，这种情况下，中国就成为了一个领先者而非追随者，该药品的国际市场价格对中国而言，也不再那么可靠，这时候，HTA技术在决策中的重要性就变强了，就越来越“硬”了。

对于2018年的抗癌药专项谈判，吴晶也指出，谈判的价格区间，是给药物经济学专家充分的时间核审相关证据材料，并经三轮全体专家讨论，在各类证据间进行充分的权衡与对比的基础上最终确定的。

“有时候这不仅仅是一个技术问题，还是一个政治艺术的问题。”神州数码医疗科技股份有限公司副总裁李洪说道。

他以澳洲为例说道，澳大利亚是一个典型的应用HTA的国家，但当一个药品的预算超过一定的数额时需要国会讨论，这种情况下医保要和其他项目争取国家资源，HTA在其中的作用可能又需要另一种思维去看待了。