药占比作为现今医院考核中很重要的一个指标，被认为有助于防止药物滥用，促进合理用药，降低医疗费用，节约医保基金的作用，然而，由于忽略了不同类型不同特点不同层级医院之间的差异，干预了正常的医疗服务行为，药占比开始逐渐“变味”。

据赛柏蓝的报道，近日，国家医保局副处长段政明在第二届药品安全合作联席会议上公开透露：根据大数据分析，医院的药占比从2008年的50%，下降到了2016年的39%，但需要注意的是，药占比的下降并没有带来医疗费用的下降。随后，E药经理人报道称，国家层面正在研究取消控制药占比这一政策，最快有望明年就会取消。

发展之路

根据检索到的资料，1990年我国在卫生总费用的测算工作中纳入了“药品费用占卫生总费用比重”指标，这是目前所找到的官方资料中首次出现“药占比”这一概念。在政策层面，1994年，为控制医疗费用和药费快速上涨的现象，上海推出了“总量控制，结构调整”政策，把控制药品费用比重作为改革的目标之一作为提了出来。具体做法是在控制医疗费用总量基础上，同时控制医疗服务收入和药品费用两个指标的增长速度指标，要求药费增长指标明显低于服务收入增长指标，最终实现医疗费用总量合理增长的同时优化费用结构。上世纪九十年代我国通货膨胀率一度高达20%以上，上海市通过改革使得医疗费用增长率维持通胀在同步水平，并远低于改革前年均30%以上的增长率。

随后，中央层面逐步推广上海经验。1997年，中央文件提出降低药品费用在医疗机构收入中的比重。2000年城镇医药卫生体制改革文件正式推广总量控制结构调整政策。2009年新医改正式启动，改革初期“药占比”主要作为常规统计和监测指标，在政策上并没有特别强调。但随着医疗费用的快速增长，政府部门对药占比指标的重视程度不断增加。

2015年《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出，要按照总量控制、结构调整的办法，改变公立医院收入结构，降低药品和卫生材料收入的比重，现阶段，“药占比”政策是最受关注，也是很有争议的控费指标和手段之一。

上有政策、下有对策

虽然作为医改的重要监测手段，但医疗机构在“药占比”的重压之下往往上有政策下有对策。

之前，医谷专栏作者持平曾撰文写道：一些公立医疗机构为了完成上级下达的“药占比”指标任务，根据医院不同专科特性，对其“药占比”进行分化部署，指派各科室的“药占比”指标任务。但在具体操作中，除了完成任务， 还有其幕后原因。豫北一家县级医院院长透露，“零加价”药品补贴地方政府部分几乎没有，“管办不分”体制下的院长谁也不敢冒险大胆去向县长“要账”，怎么办？只有强压“药占比”来降低减少“零加价”药品“损失”！比如，豫北一家县医院2015年、2016年的全年“药占比”只有18.98%、20.3%，是该省最低县级医院药占比，比例之低，着实让其他医疗机构难以置信。

同时，许多医院为了完成“药占比”指标任务，大都采取“扩大分母”法则来降低药占比，其中最为直接、有效的办法就是增加检验检查量，在用药量变化不大的情况下，降低减少用药比例。但表面是完成了药占比任务，病人实际支付并未减少，反而增加，根本没有达到缓解“看病贵”之目的。

还有一些医院为压低“药占比”，对医院阶段时间使用量最大的、处方比例最高的前3-5个药品进行“审查”，不管是否治疗的必须与合理，只要发现有“回扣”可疑的，要么让药商、药企降低采购价格，要么就“断绝”购销，不管药物使用合理、病情需要、病人满意。

此外，有的医院能够真正从根本上堵住药品的“滥用”，压低“药占比”，于是从采购入手，辅助药物一律不再采购，对抗菌素限量、限种类采购；一些医院的中成药只是种类摆设而已，根本不能正常门诊供给患者。尤其是一些高价抗菌素药品，一些医院医生让病人家属大街药店购买使用，虽然住院平均消费有所降低，但病人总消费一直上涨。

还有业内人士表示：由于需要严格控制药品费用，面对癌症用药等价格极高的药物，有的医院可能不愿配置，其用药可及性会受到影响，最近被纳入医保报销目录的17种抗癌药，国家医保局就明确提出因谈判药品纳入目录等政策原因导致医疗机构2018年实际发生费用超出总额控制指标的，年底清算时要给予合理补偿，并在制定2019年总额控制指标时综合考虑谈判药品合理使用的因素。此前的两批谈判药品，也共有超过20个省市发布文件，明确表示谈判药品单独核算，不纳入药占比。

取消了该怎么控费

如果药占比真的取消了，医保该如何控费？

对于医保监管，段政明指出，需要注意的是，医保的监管面临的重要问题是“法律法制不健全”，因此，要推动医疗保障特别是基金监督管理的立法。目前，虽然《社会保险法》中有相关法规，但还缺乏实施细则。目前上海、安徽、湖南，宁夏在省级层面制定了医保基金监督管理办法，而在国家层面要推动立法工作的展开。

事前能够提醒，事中能够预警，事后能够追责，连续全链条的监管方式，段政明表示对医疗服务行为进行监管的最好的方式，就是大数据。大数据可以对历史进行追溯，对现状进行分析，对未来进行预测，要充分利用信息系统的智能监控体系，不仅做到监控医院，药店，医生，还要监控到参保人员，做到医疗保障对医疗服务全流程的监管，如此一来，基金才能够安全有效。

此外，在支付方式上，段政明表示，在宏观上要加强社会保险基金的收支预算管理，“有多少钱办多少事”，在微观上实行按病种付费为主的复合式付费方式。而在终端上，要继续坚持对定点医疗机构的总额控制。

“很多医院院长认为总额控制说的好听是管理粗放，说的难听是管理粗暴，我认为管理粗暴，但确实有效。总额控制的核心就是要调动医疗机构内部主动控制医疗成本，医疗机构内部加强成本核算，合理配置资源，加强医疗服务行为的监管，制定临床路径和临床指南，在保障医疗服务质量的前提下，降低成本，通过结余留用，超支分担这样的机制来实现医疗机构内部管理。”段政明如是说。