任何一个国家的医疗体系的问题，都不仅仅是这个行业的问题，而是多方面多层次的，从医生的培养到行医模式，从医保的覆盖到国家的投入，小到个人的医学素养大到国家层面的监管力度。

所以，任何片面而浅表的结论，不是故意误导就是智商堪忧。

比如说，隔一段时间就会流传一次的各种各样的美国天价医疗账单文章。

大部分这类文章都是没有医保看急诊或者做了大手术。而且，毫无例外，只晒了账单，没有说明最终有没有付账，付了多少。

类似的账单文在中国流传很广而在美国却很少有人或媒体关注。

为什么？

毋庸置疑，美国整个国家的医疗支出很高。美国的医疗卫生服务支出近几年一直高踞GDP的17.5%以上。按人均计算，每年已经超过了一万美元。这数字听起来的确吓人，但背后是系统性昂贵，是由政府，雇主，社会各种组织和个人共同分担。

这个等于看病贵吗？评价一个地方看病贵不贵，准确地说，应该看病人自己为享受的医疗服务花了多少钱，而不是医院/医生的收费。

晒晒我自己去年的一个医疗账单：

事情经过很简单：孩子发烧而且不肯喝水，担心脱水所以带去医院儿科急诊。晚上10点多到，进门时交了$100,医生看看给吃了点药店也可以买到的退烧药，输了一瓶盐水，观察到凌晨5点，回家。几天后账单到了，如下图：

第1行：总共收费（划价）是$11678.30（盐水，退烧药，观察几小时等具体收费项目另有清单）

第2行：医保已支付：$10154.30

第3行：病人已支付：$100

第4行：目前账户情况：需付$1424.00

第5行：等待医保报销：$1524.00

最后，等待部分医保也全部报销，我自己没有付一分钱。

看病贵吗？睁着眼睛看着第一行上万元的划价，确实贵。但是摸着良心，我不能说贵，我自己分文未付。

我的这份账单虽然真实，但也不能代表在美国看病就是这样。最终每个人自己的实际花费跟医保的类型、疾病的类型、接受了怎样的医疗服务、在哪里看病等都有关系。

所以，单凭个别人的账单，单看划价那一栏，看到的只是局部的表象。

那么，在美国看病的价格和支付机制大致是什么样？

很多人对美国医疗体系，尤其价格和支付机制缺乏了解。美国医疗的价格和支付机制是建立在医保的基础之上的。在美国，几乎所有的合法居民都享有某种形式的医保，包括商业医保，奥巴马医保，联邦政府提供的老年医疗照顾（Medicare）或者州政府提供的低收入医疗辅助计划（Medicaid）。即使是那些不受任何医保覆盖的人群，如果无法支付医疗费用，还可以到一些公立医疗机构（所谓的医疗安全网）去接受基本免费的医疗服务。

具体到医院和医生的服务价格，有几个概念需要讲清楚，因为一次医疗服务，账单上会出现好几个数字：

划价（Bill Charges或Charges）这个价格由每个医疗机构按其自定的收费总表（Charge Master）决定。该价格适用于所有在机构内接受医疗服务的患者，不论有无医保，不论医保来源，同样服务同样价格。

合同支付价（Insurance Payments,或者Plan Allowed Amounts）。这个价格是每个医保组织和具体医疗机构通过谈判而确定的价格。这种谈判后的价格只适用于该医保组织的受保人。通常医保公司对急诊的折扣率比较低，仅有15%左右。但如果是非急诊住院，大的医保机构往往会在医疗机构的划价基础上得到高达20-70%甚至更高的折扣。

医保实际支付额（Insurance Payment）。根据患者险种的不同，医保公司直接支付医疗机构合同价的部分。

个人支付额（Patient's Responsibility）。个人需要直接支付医疗机构的。

所以，对美国民众而言，账单上的划价再大，对他们来说也只是一个数字而已。他们在乎和需要支付的只是个人自付部分，而这部分一般都在可以接受的额度之内。

那么，医院能拿到他们划价中的全部费用吗？

几乎不可能。

这里用一个有保险的病人的实例来说明美国医院账面价格与实际收费的巨大差异：

某病人2010年在加州某家医院住院一天，接受了一个外科手术。出院后医院开出的账单共计约$30402,其中手术费$11648，消毒设备和用品为$2974，麻醉费$2072，术后恢复室收费$3718，观察室收费$1617，住院设施费$2738，另外还有药品费，输液费，化验室费等。

实际付费情形是：该病人保险公司按合同支付$3499,病人自付约$875，医院实际所得$4374，仅为其账面收费额的14.3%。

虽然美国医疗保险公司因为不断上涨的保费和对就医的种种限制而饱受诟病，但他们也确实在为自己的保户服务。他们依仗庞大的保户数量，以及经验丰富的专业精算和谈判团队，去迫使签约医院和医生接受他们的低廉价格。至于每家保险公司具体支付特定医院的价格，受很多因素（如市场份额比、医院之间的竞争、质量和知名度）影响，折扣幅度差别很大。

美国医疗体系有自己的问题和麻烦。美国的医改，其实并不是改革行医方式更不是改变疾病诊疗，医改的其实是支付体系，吵来吵去归根到底是谁来买单的问题。至于其中详情以及为什么会这样，绝大多数美国人包括我这样的美国医生在内都不清楚，国人更是可以省省心。

没有保险怎么办？

对于没有保险的个人，需要完全自费支付时，不太可能获得和大型保险公司的同等幅度的价格减免。但如果不去争取，而按账单照付，那么你就白白地失去了节省支出的机会。所以，还是要跟医院和医生协商力争。

一个具体案例：

某青年男性，三年前国内来美考察投资期间，因胆结石急性腹痛，两次进北加州一家着名医学中心急诊室。第二次由急诊转入住院，并做了微创胆囊切除术。因是急诊，病人在治疗前只是大概问了下所需费用，并说明是自费要求打折，医院给出了估计费用并同意降价30%。但后来出院后他陆续收到了总计达11万美元的账单，大大超出了最初医院所给的数字。如果只接受30%的降价，他就要支付8万多美元。好在这位病人的在美友人深谙美国医院收费制度，几次帮他找医院的有关部门协商力争，最后以3万美元结清。

最后提醒两点：

在美国生活一定要有医保。看到的个例多涉及留学生。这样的错误按理说是不应该发生的，因为美国正规高校在注册时是会强制所有没有保险的学生（包括留学生）通过学校购买医疗保险的。在非正规学校的学生还望好自为之，购买合法的医疗保险。

如果需要自费就医，在诊治过程中和收到账单后要及时和医院和医生去商讨和谈判，请他们酌情给予折扣。