作者 东南大学附属中大医院内分泌科 东南大学糖尿病研究所 孙子林

近日，《2018 AACE/ACE 2型糖尿病综合管理策略共识声明》发布。AACE/ACE共识声明以患者生命获益为基本立足点，关注糖尿病前期及肥胖状态，强调药物治疗的安全性和综合获益。在不同T2DM诊疗指南中，AACE/ACE共识走在最前列，代表着糖尿病诊疗的发展方向，部分内容也值得我国医生借鉴。

生活方式干预是糖尿病管理的核心

共识强调生活方式干预的综合性和持续性，要求针对所有糖尿病患者优化干预方式，遵循个体化原则，内容应涉及多个方面，并不只是“饮食、运动”，且需整个糖尿病管理团队参与。

在实际诊疗过程中，生活方式干预的效果远不如预期。医生是否帮助患者制定了符合个体需求的、可长期执行的生活方式干预方案？患者是否理解生活方式干预的重要性并遵从医嘱进行严格管理？这些都是影响干预效果的直接影响因素。

AACE/ACE推荐药物治疗与生活方式干预同时进行，并非只在生活方式干预失败时才启动。不可否认一些糖尿病早期患者，良好的生活方式干预可能会使血糖恢复正常，但仅见于部分患者，不可盲目扩大生活方式干预的价值。对于明确诊断血糖偏高的患者，可考虑同时给予生活方式干预和一线药物治疗，增加患者对疾病的重视程度，有利于病情的快速控制。

需强调的是，糖尿病患者管理中，药物治疗和生活方式干预同样重要，二者不可相互替代。

超重/肥胖的糖尿病前期及

T2DM患者均应考虑减重

共识建议,伴有超重/肥胖的糖尿病前期及T2DM患者均应考虑减重，措施包括:生活方式干预；糖尿病前期及T2DM患者可考虑应用减肥药；BMI≥35 kg/m2且尝试其他治疗手段体重不达标者，可考虑减重手术治疗等。

超重/肥胖已成为危害全球的健康问题，而肥胖和T2DM关系密切。数据显示，我国超重（BMI≥25 kg/m2）与肥胖（BMI≥30 kg/m2）人群的糖尿病患病率分别为12.8%和18.5%，糖尿病前期患者比例或达50%，其中相当一部分患者正是因为超重/肥胖而成为糖尿病高危人群。

即便如此，减重却是很难实现的健康目标。饮食、体力活动、行为干预等方法仅在少数患者中见效；在我国，减肥药物因副作用风险并未全面展开使用；减肥手术目前正逐步在临床开展，但也有不规范之处，副作用及手术风险都难以避免；目前，我国尚无降糖药物被批准用于单纯肥胖或糖尿病前期人群，减肥药物仅奥利司他被批准使用。

血糖控制目标应个体化

同时重视低血糖风险

共识推荐在安全性和患者可负担的情况下，控制T2DM患者糖化血红蛋白（HbA1c）≤6.5%较为理想。

目前，全球所有指南均强调控制目标的个体化，多数指南推荐T2DM患者需控制HbA1c≤7%。多项研究证实，HbA1c水平与糖尿病并发症之间存在相关性，理想的HbA1c水平是预防并发症的重要因素，但严格的血糖控制必将带来低血糖风险。

随着临床治疗手段的多元化，已可实现严格而安全的血糖控制目标。对于多数中国患者而言，仍应参考HbA1c≤7%的标准。但在个体化血糖目标的大前提下，对于病程短、年轻、低血糖风险低、治疗依从性高、可负担安全性较好的新型药物治疗的患者而言，可考虑控制HbA1c为6.5%或更低；而对于预期寿命短、糖尿病病程长、合并症多、治疗依从性低、低血糖发生风险高的患者而言，HbA1c的目标值或应高于7%。

除了HbA1c目标，低血糖也不容忽视。低血糖不仅与HbA1c是否达标有关，其变化情况直接影响患者的血糖波动，血糖波动或与糖尿病患者并发症的发生直接相关，尤其是大血管并发症。因此，关注患者的血糖特点，才可因人制宜的确定并调整治疗方案，促进HbA1c达标，并减少血糖波动，进而减少并发症发生。

基于HbA1c基线值进行分层

定制血糖控制策略图

共识的血糖控制策略图基于HbA1c基线值对治疗选择进行了分层，为不同患者提供了不同的起始治疗选择，并强调应充分遵循个体化原则。

在起始单药或联合治疗的选择上，以HbA1c为7.5%作为切点，将单药选择的具体药物根据推荐级别进行排序。共识对于新药的接受度和认可度非常高， GLP-1RA、SGLT-2抑制剂、DPP-4抑制剂依次排在二甲双胍之后，作为单药治疗的推荐。在2药或3药联合治疗上，强调不同机制药物联合使用，如无特殊情况，二甲双胍需在联合治疗中存在。如初诊患者的HbA1c水平高于9%，且患者有糖尿病症状，可直接起始以胰岛素为核心的治疗方案。

治疗后每3个月进行一次全面评估，内容涉及HbA1c、SMBG记录（空腹及餐后）、动态血糖监测结果、确诊或疑似低血糖事件、血脂及血压、不良事件、合并症、相关实验室数据、伴随用药、糖尿病并发症及影响患者管理的社会心理因素等。若患者血糖未达标则递进到下一步治疗，必要时需起始胰岛素强化治疗。若患者血糖稳定达标，则可减少监测频率。

推荐基础胰岛素治疗方案

共识建议，起始基础胰岛素治疗，需停用磺脲类降糖药，根据HbA1c是否高于8%确定胰岛素使用剂量；强化治疗推荐基础胰岛素联合GLP-1RA/SGLT-2抑制剂/DPP-4抑制剂/餐时胰岛素1~3针的方案。

在胰岛素治疗期间，共识推荐HbA1c目标为7%，餐前血糖目标为110 mg/dl。

共识对于一线单药选择性更广，联合治疗灵活度更高，值得我国临床医生参考和借鉴。但我国患者也有自身特点，疾病治疗也需符合我国国情。

例如在胰岛素治疗方面，共识主张基础胰岛素治疗方案，仅推荐基础胰岛素，但结合中国患者血糖特点及临床实际，预混胰岛素也可作为临床选择之一。

【T2DM治疗五大关键】

1

降糖药物选择

共识推荐个体化药物选择，需考虑的因素包括：药物降糖疗效、作用机制、低血糖和体重增加风险、其他不良反应、耐受性、应用的方便性、可能的依从性、医疗成本、对心脏/肾脏/肝脏的影响等因素。

共识强调“治疗方案应尽可能简化以提高依从性”。个体化的药物选择是我国医生也应遵从的原则，在进行个体化评估时，我国医生的侧重点可能有所不同，治疗成本、患者接受度和依从性所占比重可能更大。让我国患者真正接受并长期执行的治疗才是真正成功的治疗。

2

低血糖

共识指出，“将严重及非严重低血糖风险降至最低，至关重要”。一次严重低血糖可能直接威胁患者生命，普通的低血糖事件也可能抵消患者一生严格控制血糖带来的获益。所以，糖尿病治疗过程中应尽力避免低血糖的发生。对于低血糖高风险患者，宽松的治疗目标联合安全的治疗方案是避免低血糖发生的关键。

3

体重

体重管理不容忽视，临床实践中的重视程度还有待提高，特别是预防体重增加的观念。随着新型降糖药不断在我国被批准上市，在确定治疗方案时，除了考虑有效性、安全性，体重影响也应作为考量因素之一。

4

糖尿病管理成本

糖尿病治疗的费用支出需综合考量，不可只看眼前药物治疗所需成本，还包括监测成本、低血糖及体重增加所导致的相关成本。

共识建议，糖尿病的管理应更关注治疗的有效性及安全性而非药物成本。此建议基于较完善的医保体制，在我国的医疗现状下，还是需要考虑患者的经济负担及接受度，结合病情所需，选择长期依从性好、可促进治疗达标、避免低血糖、减少并发症的治疗方案，以更好的控制成本。

5

纠正动脉粥样硬化性心血管病危险因素策略

糖尿病管理是长期综合管理的过程，除了血糖，血脂、血压及相应并发症的管理也非常重要。共识对于血脂、血压的管理目标和路径非常严格且明确。

原标题：综合考量 个体化选择诊疗方案，[536].医师报,2018-2-1（14）