“潘文志 葛均波·心脏瓣膜病管理 欧美指南的“较量”，[516].医师报,2017-9-7（13）”

近年来，心脏瓣膜病领域发展迅速，尤其在经导管心脏瓣膜治疗（TVT）方面取得突破性进展。为此，欧洲心脏病学会（ESC）发布了新版心脏瓣膜管理指南（新指南），对2012年版心脏瓣膜管理指南（2012版指南）进行了更新。

鉴于TVT在中危人群中的新证据，指南扩大了TVT的适应证。对于症状性主动脉狭窄应用外科主动脉瓣置换术（SAVR）还是经导管主动脉瓣置入术（TAVR），指南强调应由外科医生和心内科医生组成的心脏团队决定，且两种治疗应在心脏瓣膜中心进行。瓣膜中心应具备供心外科和心内科医生现场结构化协作的部门，并进行系统化培训，记录相关数据及患者预后等。

亮点一

改进外科手术风险评估

由于TVT的发展均从外科手术禁忌或高危患者中开始，目前TAVR及二尖瓣介入的实施均需评估患者的外科手术风险，根据外科手术风险选择治疗策略。

因此，外科手术风险评估尤为重要。既往，只有外科医生关注外科手术风险评分；目前，内科医师也给予此评分更多关注。

新指南指出，既往的EuroSCORE高估了手术风险且校准能力差，不再推荐该评分，推荐使用EuroSCOREⅡ和STS评分。

新指南对虚弱指数、器官功能损害、冠脉疾病等合并情况也有提及，但未像“ACC/AHA瓣膜管理指南2014”（2014版ACC指南），把指标明确的、详细的列为患者外科手术风险的评估标准，故与2014版ACC指南比，新指南对外科手术风险评分评估偏于简单和笼统。

亮点二

推荐成立心脏团队及心脏瓣膜中心

由于目前TVT技术发展，瓣膜疾病不单单仅有外科手术一种方案，TVT也是备选方案。TVT的实施，需多学科的人员协同合作，因此，目前世界上许多大心脏中心成立了多学科心脏团队（MDHT）或心脏瓣膜中心。

同2014版ACC指南一样，新指南也推荐在优秀的中心成立MDHT或心脏瓣膜中心，并对心脏瓣膜中心的要求进行详细阐述：需具备多种瓣膜疾病的外科手术及经导管手术经验、完备的影像技术、完善的院后咨询及管理、规范的随访及数据收集。

亮点三

细化TAVR适应证

基于PARTNET-2 研究及SURTAVI研究的结果，新指南将STS评分≥4分的患者列为TAVR适应证，而在2014版ACC指南中，STS 4~8分（中危患者）仅仅列为ⅡA类指征（当时SURTAVI研究尚未公布）。

但除了外科手术风险评分，新指南还建议心脏团队对患者的整体情况进行评估，再做出治疗选择。笔者认为，这是该指南最大亮点，这在其他指南或共识中均未涉及，且详细阐述可让临床实践有标准可循，具有显著的实践指导意义。

偏向TAVR的因素：STS或EuroSCORE Ⅱ≥4分、年龄≥75岁、既往心脏外科手术史、虚弱、影响外科手术康复的合并症、股动脉入路良好、胸部放疗后、瓷化主动脉、冠脉旁路移植术后、胸廓畸形、可能会出现人工瓣膜-患者不匹配。

偏向SAVR的因素：STS或EuroSCOREⅡ< 4分、年龄< 75岁、怀疑心内膜炎、血管入路不良、冠脉高度不足、瓣环过大或过小、瓣叶形态不好、主动脉过宽、主动脉或心室血栓、存在其他需外科手术纠正的合并症。

亮点四

积极干预无症状瓣膜疾病

对于无症状的主动脉瓣狭窄，BNP升高（大于3倍）手术的指征由ⅡB升级为ⅡA。对于无症状的主动脉瓣狭窄患者，新增Ⅰ类指征：若患者静息下心导管检查示肺动脉收缩压大于60 mmHg，需行手术干预。

二尖瓣反流（MR）是进展性疾病，“MR导致MR”概念已被重视。MR可导致心房、心室扩大，进而导致瓣环扩张，加重MR。

对于无症状原发性MR，且左室收缩功能保留（LVEF>60%，左室收缩末径40~45 mm），外科修复成功率高、预期死亡率<1%、左心房增大、且可维持窦性心律，可行外科修复术（Ⅱa），此推荐相比2012版指南级别高（ⅡB），但相比“ACC瓣膜管理指南2017年更新”（2017版ACC指南）限制更多，相对保守。

2017版ACC指南指出，对于无症状原发性MR且左室收缩功能保留（LVEF>60%，左室收缩末径< 40 mm），若外科修复成功率大于95%且预期死亡率<1%，可在经验成熟的心脏中心进行外科修复术（Ⅱa， B）。

亮点五

对生物瓣膜选择相对保守

新指南强调，对于< 60岁拟置换主动脉瓣及< 65岁拟置换二尖瓣的患者，首选机械瓣膜，此推荐较2012版指南没有变化。

然而，2017版ACC指南更加激进，生物瓣膜选择年龄标准为50岁。对于年龄< 50岁的患者，建议选择机械瓣膜；而年龄50~70岁，根据患者情况及个体偏好选择生物瓣膜或机械瓣膜；对于年龄﹥70岁者选择生物瓣膜（Ⅱa，B）。

相比机械瓣膜，生物瓣膜具有不用抗凝、没有噪音干扰、患者生活质量更高等优点。其缺点是使用寿命相对较短，出现衰败后再次外科手术风险高，但经导管瓣中瓣技术可弥补此缺点。

目前大量证据表明，经导管瓣中瓣治疗对外科手术生物瓣膜的治疗效果良好，在一定程度上解决了外科手术生物瓣膜衰败的后顾之忧。

亮点六

更新抗栓治疗策略

随着PCI及TAVR的普遍开展，瓣膜病患者的抗栓问题尤为突出，相关研究证据不断积累，因此需对此内容进行补充。

新指南建议， TAVR术后双联抗血小板治疗3个月后，终生单药抗血小板治疗（ⅡA），出血高风险者可初始行单药抗血小板治疗（ⅡB）。

此抗栓策略较2017版ACC指南更新保守，其建议对于出血风险低、TAVR术后可行维生素K拮抗剂（VKA）抗凝3个月（ⅡB，B-R）；也可行阿司匹林加氯吡格雷双联抗血小板治疗6个月，再终生服用阿司匹林（ⅡB，C）。

对于合并PCI或ACS等需双联抗血小板治疗的机械瓣膜置换术后患者，新指南建议，可行三联抗血小板治疗1~6个月（ⅡA ），也可采用氯吡格雷加用VKA（ⅡA ）；对需加用抗血小板及VKA的患者，INR可控制在较低水平，治疗窗65%~70% 即可。