高血压患者比血压正常的人更容易发生性功能障碍。男性勃起功能障碍（Erectile dysfunction，ED）是临床中敏感、容易被临床医师忽视，但又常见的问题。9月14日，在2013年中国高血压年会上，福建医科大学附属第一医院心内科主任林金秀教授讲解了高血压男性患者发生ED的机制、ED与高血压的关系，以及降压药物对男性勃起功能的影响。

　　高血压患者ED发生率

　　正常血压者ED发生率为13%，高血压患者为26%，60-69岁的高血压患者为50%，70岁以上的高血压患者为75%。

　　ONTARGET研究(http://www.chemdrug.com/)中高危CVD患者ED发生率为50-60%。

　　高血压患者发生ED的机制

　　可能的机制为：

　　（1）阴茎动脉内皮功能异常，NO释放减少，小血管扩张能力下降；若发生动脉粥样硬化，则心搏量降低，阴茎动脉供血不足；

　　（2）心理因素是引起ED的重要原因之一；

　　（3）降压药的影响。

　　ED是高血压患者发生CVD的独立预测因素

　　ED反映了动脉粥样硬化发生发展的过程，是心脑血管病的早期病变窗口。

　　动脉粥样硬化是一种全身的疾病，阴茎动脉的直径是1-2mm，动脉硬化的临床(http://www.chemdrug.com/)事件是ED；冠状动脉直径为3-4mm，动脉硬化的临床事件是急性缺血性心脏病；颈动脉直径是5-7mm，动脉硬化的临床事件是TIA或卒中；股动脉的直径为6-8mm，动脉硬化的临床事件是间歇性跛行。

　　JACC曾发表一篇文章表明，与性功能正常的男性相比，ED患者总的心血管(http://www.chemdrug.com/brand/zs.asp?bigclassname=%E8%A5%BF%E8%8D%AF%E4%BA%A7%E5%93%81&smallclassname=%E5%BF%83%E8%A1%80%E7%AE%A1%E7%A7%91)事件风险增加48%，冠心病风险增加46%，卒中风险增加35%，全因死亡风险增加19%。

　　降压药与ED

　　β受体阻滞剂：可使外周血管阻力升高，灌注压下降，从而血液灌注下降；抑制交感神经(http://www.chemdrug.com/brand/zs.asp?bigclassname=%E8%A5%BF%E8%8D%AF%E4%BA%A7%E5%93%81&smallclassname=%E7%A5%9E%E7%BB%8F%E5%86%85%E7%A7%91)，引起性激素水平下降。因此，它可以引起新发ED或恶化ED；但存在异质性，不同的β受体阻滞剂对勃起功能的影响不同。2010年《Cardiovascular Ther》一篇文献(http://www.chemdrug.com/databases/db_7_1.html)对阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛、奈必洛尔和美托洛尔对高血压高危男性患者性功能的影响进行了比较，结果表明只有奈必洛尔（Nebivolol）没有引起勃起功能下降，反而有一定的改善作用；它可以使血管内皮释放NO增加。另一项研究(http://www.chemdrug.com/)表明美托洛尔可引起或加重ED。

　　利尿剂：TOMHS研究(http://www.chemdrug.com/)显示，与安慰剂相比，氢氯噻嗪治疗24个月，ED明显增加，但48个月时两组无差别。林金秀教授认为，利尿剂可能影响了灌注压，从而影响勃起功能。

　　CCB、ACEI：对男性性功能的影响是中性的。2010年《Cardiovascular Ther》一项研究表明，CCB和ACEI对勃起功能障碍没有加重或减轻。但临床中可以观察到部分服用CCB和ACEI的患者，出现勃起功能障碍。

　　ARB：2010年《Circulation》杂志发表了ONTARGET研究，观察ARB对老年男性的性功能影响，共观察两年，得出的是中性结果。而2002年《Eur J Clin PH(http://www.chemdrug.com/tradeinfo/trade/10-91.html)armacol》杂志一篇文献(http://www.chemdrug.com/databases/db_7_1.html)显示，阿替洛尔可引起性功能下降，缬沙坦可改善男性性功能。另有多项研究也表明，缬沙坦可改善男性勃起功能。

　　联合用药：2013《cardiology》杂志发表的一篇文献(http://www.chemdrug.com/databases/db_7_1.html)显示，非洛地平+β受体阻滞剂（美托洛尔）组和非洛地平+ARB（厄贝沙坦）组在总体上对男性功能的影响无差异，但后者在改善性需求和高潮方面优于前者[Cardiology.2013;125:235-241.全文.pdf]。可能是由于厄贝沙坦可降低8-羟基脱氧尿苷水平，具有一定的抗氧化作用。而其他联合用药对男性功能影响的研究结论也是，不同降压药组合对男性功能影响较小。

　　综上，中枢抑制剂(http://www.chemdrug.com/tradeinfo/trade/3.html)（可乐定、利血平等）、利尿剂、传统的β受体阻滞剂可引起ED或使之加重；钙离子拮抗剂、ACEI对男性功能的影响是中性的，而&alPH(http://www.chemdrug.com/tradeinfo/trade/10-91.html)a;受体阻滞剂（奈必洛尔）和ARB可改善男性性功能。

　　高血压患者合并ED的对策

　　生活方式干预：运动+健康(http://www.chemdrug.com/databases/db_7_1.html)饮食+体重下降10%+HDL-C升高可使35%的ED患者性功能改善，干预2年后可升高到56%（P＜0.05）。

　　PDF-5抑制剂(http://www.chemdrug.com/tradeinfo/trade/3.html)：可使39.3%的ED患者性功能恢复正常。

　　改善生活方式+PDF-5抑制剂(http://www.chemdrug.com/tradeinfo/trade/3.html)可使77.8%的ED恢复正常。改善生活方式可减少内皮细胞凋亡，增加NO生成和释放，提高抗氧化能力。

　　2013ESH高血压指南也关注了合并性功能障碍的高血压患者，提出改善生活方式是最好的治疗；指南指出，大多数ARB、ACEI、CCB和扩张血管的β受体阻滞剂对勃起功能的影响是中性的，有些药物(http://www.chemdrug.com/)可能有利于改善勃起功能障碍；5型磷酸二酯酶抑制剂可安全地用于高血压患者，包括使用多药物(http://www.chemdrug.com/)治疗的患者（&alPH(http://www.chemdrug.com/tradeinfo/trade/10-91.html)a;受体阻滞剂和硝酸酯类例外），还可改善降压药物治疗的依从性。

　　最后，林金秀教授指出，对于高血压和ED仍需要进一步研究，例如探讨高血压及降压药对女性性功能的影响？5型磷酸二酯酶抑制剂改善高血压患者的勃起功能是否能够降低CVD风险？

　　要点回顾

　　ED是高血压患者血管病变的早期表现，是高血压患者发生CVD的独立预测因素；

　　传统的降压药（中枢抑制剂、β受体阻滞剂等）可能引起或加重ED，ACEI、CCB类对ED无不良影响，ARB、奈必洛尔可改善ED；

　　生活方式干预是改善ED的基础，5型磷酸二酯酶抑制剂可改善高血压患者的勃起功能，提高患者对治疗的依从性。