近日，一起异地诈骗医保窝案在上海市闸北区人民法院判决。“这是一件性质非常恶劣，影响也非常大的案件。”上海市医保监督检查所副所长陈金江对记者表示。
　　根据上海市闸北区人民法院的刑事判决书，被告人李承华，原系江苏省泰兴市天星卫生院院长，于2009年起授意该院几名医生和财务工作人员，为42名上海市医保参保人员开具虚假的《住院费用明细汇总单》、《收费收据》以及《出院小结》，上述医保参保人员则利用这些票据，向包括上海市闸北区在内的多家医疗保险事务中心共计骗取报销医疗费约100多万元。
　　根据上海的医保政策，在外地医院急诊或急诊住院的上海医保参保人，可以凭借病人的《住院费用明细单》、《收费收据》以及《出院记录》等材料，回到上海报销相关医疗费用。
　　在今年1月初接受媒体采访时，被告人、原天星卫生院主治医生丁新民曾表示：“这个也不是什么秘密，也没有什么秘密可言，大家都知道的。”
　　一旦造假形成共识，整个的流程就显得公开而简单：参保人将自己的基本信息提供给医生，医生写个单子，到财务室缴纳2000元的开票费，再把收据交给医生，医生就会开具假病历给参保人。
　　虚构病历上多是常见病，比如高血压、冠心病。护士再把病人的体温、服药记录补充进去，然后交给主治医生签字，一份病历就完整了。
　　此外，还需要一张费用明细单，也需要编造住院费、药费、氧气费、检查费等内容，再拿到财务开具发票。
　　票据完成后，参保人就可以拿着这些票据，回到上海医保事务中心报销。陈金江说，这一套流程，在天星卫生院的运作，就如同一个工厂的流水线一样，顺畅无比。
　　“这些参保人的报销金额都在1万元以下，报销内容也基本相同。”陈金江说。
　　被告人陈琴2004年户口从江苏迁到上海，医保关系也随之迁入上海，因为天星卫生院里有熟人，曾经带公公去看病，并从医生那里听说可以开具虚假票据的消息。于是陈琴找了三个上海医保参保人陶雨兰、韩群和陈国良，以每月200元的价格把参保人的医保卡租借过来，自己到天星卫生院虚开发票，每次支付给医生好处费2500元。
　　凭借天星卫生院开具的三套虚假的医保报销凭证，陈琴骗取了2.1万元医保报销款。
　　“这其中，每个环节上的每个人，都是获利者，但是严重损害了医保基金的安全。”陈金江告诉本报记者，每开具一套虚假病例收到的2000元开票费，并未进入卫生院的账户，而是进入了李承华的另外一个账户。
　　此案的办案检察官曾表示，医生每开具一套票据，可以获得200元好处费。在今年年初的媒体采访中，便有医生称，当时受到院长威胁，如果不做就待岗或者下岗。
　　而早在2010年，上海医保监督检查所便已盯上天星卫生院，并多次前往调查，由于一切票据均是医院开具的，因此“查不出问题，最终还是在其他案件调查中，发现部分涉及此案的参保人员压根儿没去过泰兴当地，才找到了突破口。”陈金江说。
　　陈金江对本报记者说，随着异地骗保案件的增多，如果同一时间有来自一个地区的几笔报销单据，医保事务中心的工作人员就会很警惕。“当然，还有一些判断的指标，比如，如果是卫生院的单据，病床数不可能大于100，不可能有CT、核磁设备。”
　　2006年上海市闸北区警方破获了一跨地区家族型诈骗医保金案件，引发怀疑的原因之一就是发票中有一张CT检测报告，而按照常理推断，一个仅有3万人左右的小镇，医院的医疗设备不可能非常完备。后来的实地调查也证实，该乡卫生院确实没有CT设备。
　　而类似天星卫生院的骗保，并非个案。李承华称，自己的做法其实都是从别的卫生院那里学来的。
　　2009年，党中央、国务院启动了新一轮医改。全民基本医保体系基本建立。目前，职工医保、居民医保和新农合三项基本医疗保险覆盖面超过95%，保障水平明显提升，为13亿人口织起了看病就医的安全保障网。
　　针对百姓关注的医改热点问题，记者采访了国务院医改办主任孙志刚。
　　基本医保水平有待提高
　　4年来，深化医改坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持统筹安排、突出重点、循序渐进的基本路径。实践证明，医改方向正确、路径清晰、措施有力、成效明显，赢得了人民群众的拥护和支持，国际社会也给予积极评价。
　　孙志刚说，在医改取得重大进展的同时，我们也要清醒地看到，医改取得的成效与人民群众的期盼相比还有一定差距。目前，卫生资源总量不足、优质资源短缺、分布不均衡、结构不合理等问题依然突出，基本医保水平有待提高，基本药物制度和基层运行新机制还不完善，药品流通环节多、成本高，人才队伍建设滞后问题尚未得到有效解决，公立医院改革涉及更大范围和力度的利益调整等。深化医改迫切需要在巩固完善阶段性成果的基础上，进一步加大改革力度，攻坚克难。
　　按照国务院的安排，今年要把城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年280元。积极推进城乡居民大病保险试点，建立健全重特大疾病保障机制，开展儿童白血病等20种重大疾病保障工作，加快推进疾病应急救助制度，提高基本医保管理和服务水平。
　　医保制度应当逐步整合
　　孙志刚指出，由于我国经济发展水平所限，基本医疗保险筹资和保障水平还比较低，保障内容还比较有限，参保（合）群众的自付水平还较高。目前，加快健全全民医保体系的重点已经从扩大范围转向提升质量，在充分考虑医保基金和财政承受能力的基础上，逐步提高医保基金筹资和保障水平。
　　到2015年，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上，个人缴费水平相应提高，探索建立与经济发展水平相适应的筹资机制。职工医保、城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右，明显缩小与实际住院费用支付比例之间的差距，积极推进门诊统筹。同时，积极稳妥地推进城乡居民大病保险制度，充分发挥商业医疗保险、社会慈善救助等补充保障形式的作用，完善城乡医疗救助制度，做好各类保障制度间的衔接，发挥保障制度的叠加效应，防止群众因病致贫、返贫。
　　孙志刚认为，随着基本医疗保障制度逐渐覆盖全民，职工、城镇居民医保和新农合三种制度分立所带来的问题也逐步显露出来。主要表现在不利于扩大统筹基金规模，通过社会互济来分担风险，缩小城乡居民在医疗保障水平方面的差距；不利于医疗保险关系的顺畅接续，信息共享，促进人员流动；不利于降低管理经办的成本，带来重复参保等问题。所以，从长远来看，我国的医保制度应当逐步整合。
　　但也要看到，医保制度分立的根本原因在于城乡经济发展不平衡，医疗服务水平和费用差异较大，各类医保的筹资水平不同，尤其是职工医保的筹资水平明显高于城镇居民医保和新农合。如果在条件不具备的前提下简单地整合三类制度，可能会超出医保基金的承受范围，也可能出现“穷”帮“富”等新的不公平现象。所以，基本医保制度的融合要随着经济社会的发展逐步开展。
　　目前，有条件的地区可以探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度，在探索中要坚持经济发展水平、地方财力以及群众支付能力相匹配的原则，保证人民群众现有的医疗保障待遇不降低，保障基金安全。
　　2015年实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算
　　孙志刚说，异地就医问题主要是参保（合）人员医保费用结算的问题。推动基本医保异地就医即时结算，是健全基本医疗保障制度的重要内容，也是方便群众看病就医的重要工作。
　　目前，86%的职工和83%的城镇居民医保实现了市级统筹，4个直辖市和海南、西藏2省（区）实现了省级统筹，新农合主要以县级统筹为主。三项基本医保制度都已经基本实现了统筹区域范围内的就医即时结算。同时，通过建立省级结算平台，积极推进省内异地就医即时结算。其中，新农合90%的县（市、区），以及职工和城镇居民医保在8个省（市）已经实现了省域内的异地就医即时结算。在跨省异地就医结算方面，各地正在通过多种方式开展探索。新农合积极建设国家级信息平台，目前已联通北京、内蒙古、吉林等9个省级平台和29所大型医疗机构，为跨省即时结算奠定基础。职工和城镇居民医保在长三角、珠三角等地区通过区域联网、点对点联网结算等不同形式，方便群众及时报销医药费用。
　　异地就医结算推进的难点主要表现在以下方面：一是医保政策和待遇不统一。各统筹地区制定的基本医疗保障政策差异较大，医疗服务和药品报销目录、报销水平、结算方式等不尽相同，为推进异地就医即时结算和费用监管带来障碍。二是信息化建设不统一。基本医保信息系统还没有建立起统一的标准、编码、参保（合）病人的信息档案和消费记录等，不利于推进跨区域的信息联通工作。同时，各地区信息化发展不平衡，尤其是省级和国家级医保结算平台建设滞后。三是提高基金统筹层次存在障碍。从长期来看，提高基金统筹层次是实现异地就医即时结算的重要途径。地方在经济发展水平、筹资和支付能力方面存在的较大差异，同时“划分收支、分级包干”的财政管理体制，也会影响统筹层次的提高。因此，解决异地就医结算问题需要从制度政策、经办服务、信息系统、技术标准等多方面采取综合措施加以解决，这将是一项长期、艰苦、细致的工作。
　　孙志刚指出，下一步，各部门将按照“十二五”医改规划的要求，继续推动落实这项工作，到2015年全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算，初步实现跨省医疗费用异地即时结算。目前重点是全面推开省内异地就医直接结算，并针对退休职工等重点人群研究跨省异地就医结算办法。
　　医保卡中的钱本是医疗保险费，是生病时花的，但有人却用来购买日用品甚至套现。
　　出现这种情况，与医保卡内个人账户余额过多有关。截至2012年底，平均每个医保账户积累超过1000元，这些钱人们一般理解为自己的钱，如何处理由自己决定。
　　有专家认为，个人账户并不具备风险分担作用，只能专款专用，不能共济使用，浪费了保费资源，应该加以改革。
　　最近，媒体报道甘肃、陕西、江苏、重庆、河南等一些省市有些医保定点药店，可用医保卡购买日用品等物品。医保卡购物、买保健品，甚至套现的一些报道，这几年屡见不鲜。各地有关部门也打击了不少套现案件。为何此类现象屡禁不绝？除了监管难，是否还有别的原因？
　　医保卡购物“经久不衰”
　　“医保卡不只是用来购物，也有许多情况是购药，然后倒卖，这不是一个新现象新问题，这个问题与医保制度的年龄一样长。”中国人民大学公共管理学院教授、社保所所长李珍长期关注医保体系建设。
　　据她了解，不只是持有人通过不当手段利用医保卡获利，还有人利用他们的医保卡从事套利活动，形成一个利益链条。比如某人医保卡内有1000元，希望以现金形式提取出来，于是他买1000元的药品，将药品卖给专门从事倒卖药品的“黄牛”变现，“黄牛”将药品卖给需求方，形成所谓的利益链条。甚至还有人将医保卡租给他人，让他人利用。
　　据报道，去年8月，江苏省无锡开发区人民检察院对一起收医保卡后套现获利的案件提起公诉，在这起案件中，兄弟两人收医保卡后套取药品贩卖，20天非法牟利20余万元。今年初，广西南宁市人社局联合市公安、工商、药监、城管、卫生等部门采取联合行动，对市区内黑中介收取医保卡套现、无证经营等违法行为进行执法检查。在检查中发现，一些“医保卡套现”的“经营者”公然在大街上“招揽生意”。
　　每人卡中“沉淀”千元
　　医保卡套现问题与卡内个人账户余额过多有关。
　　我国的城镇职工医疗保险由社会统筹和个人账户组成，个人账户的资金包括职工个人每个月的缴费和企业的缴费，约为职工工资的4%。如果不看病的话，一年的积累相当于半个月的工资。
　　退休职工不用缴费，从各地的政策看，从社会统筹划入老年人个人账户的资金会大于这个数，数量可观。
　　《2012年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示，年末个人账户积累2697亿元，除以参加城镇职工基本医疗保险人数26486万人，平均每个账户积累超过1000元。
　　“这笔资金本来是医疗保险费，是生病时花的，但许多人常常一年两年也不生病，所以这笔钱就沉淀下来了。这笔钱本来就是个人工资的一部分，即使是企业缴纳的部分，那也是职工本人劳动力成本的一部分，人们一般理解为‘这是我自己的钱’，所以想花掉它就不奇怪。”李珍说，制度的早期，一些地方社会统筹与个人账户的关系是“直通式”，即只有当个人账户的钱花完了，才能花社会统筹的钱，因此鼓励参保人花个人账户的钱。
　　李珍认为，杜绝医保卡套现行为，要监督数以亿计的参保人和数以万计的药店和医院，是一件比较难的事。
　　中国人民大学中国社会保障研究中心主任郑功成认为，医保卡套现需要综合治理：一是强化医保监管的作用，“骗保”现象的多寡及其治理成效应当成为考核医保监管机构政绩的核心指标；二是严格医疗机构和药店定点资质管理，完善准入和退出机制，及时取消违规机构的定点资格；三是完善医保信息系统，参保人医保卡中的信息应当成为检验定点机构与参保人诚信的基本依据，对一些“骗保”行为是可能通过技术监控避免的，这方面台湾的经验非常值得借鉴；四是应当改变司法不介入的软弱现象，确立相应的司法制约措施。
　　能否取消个人账户
　　鉴于个人账户没有进行风险分担，一些专家认为应该对个人账户进行改革。
　　李珍说：“个人账户不是一个风险分担机制，只能专款专用，不能共济使用，浪费了保费资源。”
　　为了将这部分资金使用起来，近年来各地做了一些尝试。
　　比如，北京给参保人发一张银行卡，将医保个人账户资金划入其中，医保资金事实上变成了即期收入。广东、福建、浙江等省份一些地市探索将个人账户改造成家庭账户，扩大受益面，有些地市探索购买商业补充医疗保险等等。
　　“据我所知，没有哪一个国家在社会医疗保险中实施个人账户制度。我国在社会保险中捆绑个人账户制度，多少是受了新加坡公积金制度的影响。”李珍说。
　　新加坡公积金制度是一个强制性的个人储蓄账户，通过雇主和雇员双方共同缴费积累储蓄为参保人提供一揽子保障，包括养老、医疗、住房、教育、投资资产、家庭财产保险等等，它有三个子账户，其中一个是养老账户，一个是医疗账户，一个是普通账户。
　　与中国相同的是，新加坡参保人也是将工资的8%左右划入医疗子账户，在政府规定的情况下本人可以动用账户上的资金，本人也可以用医疗账户上的部分资金购买商业医疗保险，但医疗账户本身不是保险制度。总体来说，新加坡医疗个人账户提供的保障是不足的，但是在新加坡医疗服务的供给中政府给予了大量的资助，可以减轻一些保障不足的压力。
　　李珍主张取消个人账户，将相应的资金用于城市“一老一小”，即参加居民医保的老人和学生、婴儿等的医疗保障，这样既可以解决现存个人账户资金浪费的问题，同时也可以提高“一老一小”的保障水平，解决城镇医保“一家多制”的问题。目前职工医保的筹资水平大约是“一老一小”医保筹资水平的6倍，城镇居民医保为“一老一小”提供的保障很低，城镇居民遭遇灾难性医疗风险的家庭大约为11%，与中国农村的水平大体相当。