会议现场

“两票制”时间轴

2016年4月6日，国务院常务会议审议深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务时，明确要求推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的“两票制”。

2016年8月19日，全国卫生与健康大会也明确提出实施药品采购“两票制”改革。

2016年10月23日，在《中共中央办公厅 国务院办公厅转发<国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见>的通知》中，推广了福建等地公立医疗机构药品采购“两票制”的经验。

2016年12月30日，中央全面深化改革领导小组召开第31次会议研究进一步改革完善药品生产流通使用政策，再次强调要完善药品、耗材、医疗器械采购机制，推行药品购销“两票制”改革。

官方解读

国务院医改办专职副主任

国家卫生计生委体改司司长 梁万年

1“两票制”意义何在?

一是有利于规范流通秩序，提高流通效率，降低药品的虚高价格。

二是有利于加强药品监管，实现药品质量、价格的可追溯，保障群众的用药安全。

三是有利于净化流通环节，治理药品流通领域的乱象，依法打击非法挂靠、商业贿赂、偷税漏税等违法行为。

四是有利于深化药品领域改革，助推企业的转型升级、做大做强，提高行业的集中度，促进医药产业健康发展，实现“三医联动”改革。

2全国推开，定在2018年

《通知》明确，公立医疗机构药品采购中要逐步实行“两票制”，鼓励其他医疗机构推行“两票制”，综合医改试点省和公立医院改革试点城市的公立医疗机构要率先执行“两票制”，鼓励其他地区推行“两票制”，争取2018年在全国推开。

药品生产、流通企业销售药品应当按照发票管理的有关规定，开具增值税专用发票或者普通发票，发票的购、销方名称应当与随货同行单、付款流向一致、金额一致。

流通企业购进药品应主动向生产企业索要发票。

公立医疗机构在药品验收入库时必须验明票、货、账三者一致方可入库、使用。

公立医疗机构不仅要向配送药品的流通企业索要、验证发票，还应当要求流通企业出具由生产企业提供的进货发票的证据，以便互相印证。鼓励有条件的地区使用电子发票，通过信息化的手段验证“两票制”。

3加强监督检查，确保落地落实

各省(区、市)药品集中采购机构要加强药品集中采购工作监督管理，对不按规定执行“两票制”要求的药品生产企业、流通企业，取消投标、中标和配送的资格，并列入药品采购不良记录。

卫生计生、中医药行政部门要加强对公立医疗机构执行“两票制”的监督检查，对索票(证)不严、“两票制”落实不到位、拖欠货款、有令不行的医疗机构要通报批评，直到追究相关人员的责任。

食品药品监督管理部门要将药品生产、流通企业实行“两票制”情况纳入对企业监督检查的范围，对涉嫌犯罪的，依法移送公安机关。

税务部门要加强对药品生产、流通企业和医疗机构的发票管理，依法加大对偷逃税行为的稽查力度。

4四种情况有特别规定

一是顺应现代药品企业发展趋势，对药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业所设立的仅销售本企业(集团)药品的全资或控股商业公司(全国仅限一家商业公司)，境外药品国内总代理(全国仅限一家国内总代理)可视同生产企业。对药品流通集团型企业内部向全资(控股)子公司或全资(控股)子公司之间调拨药品可不视为一票，但最多允许开一次发票。

二是为保障基层药品的有效供应，规定药品流通企业为特别边远、交通不便的乡(镇)和村级医疗卫生机构配送药品时，允许在“两票制”的基础上再开一次药品购销发票。

三是为应对自然灾害、重大疫情、重大突发事件和病人急(抢)救等特殊情况，紧急采购药品或国家医药储备药品，可实行特殊处理。

四是对麻醉药品和第一类精神药品流通经营，仍按国家现行规定执行。

福建省试点情况

福建省医保办处长张煊华

福建省作为综合医改的试点省份，在全国首个推行了“两票制”。在2009年，在全省药品采购供应工作中坚持并认真执行“两票制”制度，明确药品采购由药品生产企业直接投标，绕开中间环节，实行统一采购、统一定价、统一配送。明确配送费控制标准，减少流通环节，挤掉药价虚高水分，有效打击药品流通的底价包销、过票洗钱等行为，有效控制药品的虚高价格。

1主要做法

一，明确“两票制”的界定，遏制挂票、走票行为。

福建省明确药品采购采取招生产企业，实行统一配送的模式，让生产企业与流通企业的责任连带起来。

对“两票制”进行了界定，就是生产企业向配送企业开具的发票为第一票，配送企业向医疗机构开具的发票为第二票。明确第一票与第二票之间的配送费用的差价标准，实行进二验一的手段。通过相关主管部门的监管，遏制挂票走票现象，规范了药品流通行为。

二，提高药品配送集中度，降低配送费用。

通过全省公立医疗机构基本药物配送企业的遴选，公开遴选出11家基本药物配送企业作为该省基本药物的配送企业，规定各个采购片区配送企业不能超过10家，配送片区跟基金统筹层次是相适应。

福建省的基金都已经实行了四级统筹，就是说一个设区市一个采购片区。通过遴选采购企业，有效促进药品配送企业的兼并重组和整合，全省配送企业的数量由原来的200多家减少到目前的62家，提高了药品配送企业的集中度，降低了流通成本。

对于基本药物，取消分片配送模式，实行全省统一配送，实行全省统一配送以后，配送费用由原来的5%—8%降低为3%—5%，所以配送费用节省下来，意味着药价也降下来了。

三，制定严格的政策，遏制药品流通乱象。

福建省为了能够打好这一组合拳，新组建了福建省医保办。福建省医保办承担医疗保障相关政策的制定、医保基金的监督管理、医疗服务价格的谈判调整、药品耗材的联合采购配送和结算管理、定点医药机构管理、医疗行为的监督管理、医疗保障信息系统建设等职责。

医保办成立后，很快出台了两个文件，第一个是《关于进一步打击骗取医疗保障基金和侵害患者权益行为的通知》，不执行“两票制”，虚开增值税发票，进行过票、洗钱，生产的药品耗材通过代理商以底价包销、层层代理促销方式，由医药代表以回扣、财物等方式贿赂医保定点医疗机构、医务人员进行促销，贿赂医疗保障系统管理人员，不守诚信，无正当理由不按时供货等行为的，都记入“黑名单”。药品耗材配送企业如果不执行“两票制”，虚开增值税发票，帮助不法药商过票、洗钱，恶意配合药品耗材生产企业贿赂医务人员的，也记入“黑名单”。

此外，为了推进“两票制”的落实，出台第二个文件，就是实行全省的医保医师代码管理，专门建立了医保医师的代码库，从制度上规范医生不能乱开药、开贵药，不能收受回扣，为“两票制”的落实奠定基础。

目前，福建省正在着手改变采购规则，从招标采购改变为阳光采购。同时，还按照“四通用”的规则，即通用名称、通用剂型、通用规格、通用包装，重新编制医保目录和药品采购目录。实行以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购，目的就是为了促进“两票制”的进一步落实。

答记者问

会议现场

会议现场

21世纪经济报道记者:我有两个问题，一是技术问题，实行“两票制”以后，医院取得的发票如何验证真伪?二是针对药价虚高的问题，应该尽快建立起药物经济学评价制度，想请问对于这个制度的建立，现在推进的情况如何?有什么困难?谢谢。

国家税务总局货物劳务税司副巡视员张卫：为了适应税收现代化建设的需要，减轻纳税人的负担，提高税收增收管理效率，税务总局充分利用互联网等现代信息技术，对增值税发票管理系统进行了全面升级和改造，形成了全新的系统，这个系统可以及时准确、准确、完整的获取发票的信息，这个系统从2015年开始在全国推行，我们今年开通了全国增值税发票查验平台，从今年1月1日起，包括医院在内的所有单位和个人，无论在什么地方，哪个地区开具的增值发票，都可以登陆我们统一的增值税发票查验平台，对专用发票、普通发票、还是机动车发票、电子发票进行查验，平台提供包括清单在内的全票面信息的查验，比如，以医院购进药品发票为例，可以通过查验平台对发票中的开票日期、购销双方的信息、药品名称、药品的规格型号、数量、单价、金额等内容进行全面的查验。

通过这个系统，方便了广大纳税人和社会公众。同时，提高了整个社会的管理效能，医疗单位可以通过这个系统来查验发票数据。同时为医院的管理、药品的管理提供更加便利的条件，能够更好地服务于医疗体制改革。同时，有助于“两票制”的顺利实施。谢谢。

国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年：第二个问题问的是非常好的。首先，我们这次做的改革主要是针对药价虚高，降低药价虚高，这是我们非常重要的措施之一，也是目标之一。现在，国内所使用的、临床上所使用的药品，还是有一部分药价虚高，这次公立医院改革的全面推开，建立公立医院改革运行新机制，其实我们的主要切入点就是从药品的流通领域挤出虚高的水分，挤出来水分空间后合理提高医务劳务的技术价值，实行腾笼换鸟，这是我们一直推行的。所以肯定有一部分药品药价是虚高的，而且虚高的原因是众多的，但流通领域的环节过多，再加上一些过票、洗钱等等的情况，更进一步抬高了虚高的价格，这是我们整治的重点。

第二个方面，如何使药品能够真正保障是安全有效、质量可靠、价格合理，这是我们对药品在临床使用一个最重要的原则。从国际经验来看，药品最核心的功能是保障安全和有效，在此基础上就要考虑它的经济效益的问题，这是国际上的通用做法。我们国家过去在选择药品时，实际也采用了这些办法，但是从制度上、推进的力度上还需要进一步加大，现在国家层面也正在进一步加快如何对现行已上市药品，比如对仿制药要做质量和疗效一致性评价。另外，对同样都达到安全和有效要求的基础上，谁的最经济、最有效率，要用经济学的方法来做，现在我们正在加快制定这方面的相关政策，来推进这方面的工作。

新华社记者：有两个问题想请教梁司长。一是如何保障“两票制”的落地，“两票制”实施后怎么样保障边远地区药品的供应?二是关于药价的，从公立医院取消药品加成到现在推行“两票制”，国家在推出一系列政策后，将对降低虚高药价产生多大的影响?谢谢。

国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年：我们八部门联合印发的“两票制”实施意见的通知，实际上从政策层面上规定了“两票制”的基本概念、实施范围以及相关部门各自在推行两票中的职责，以及对一些特殊情况，我们做了一些规定。但真正落实的主体还是地方，地方要按照我们的要求，在这个精神下结合实际、确保“两票制”的落实到位。地方相关部门必须各司其职，确保“两票制”的落地。《通知》明确要求，自发文之日起，应该按照“两票制”来执行。

真正要让它落地有几点是最关键的：一是必须严格执行药品购销票据管理的规定。税务总局和我们一起在做这个文的时候，我们认为这是最关键的一条，必须要严格执行票据管理规定。“两票制”实际是从发票入手的，是从源头上来控制的，对药品的生产企业、流通企业和医疗机构，如何对发票进行管理，在《通知》上都提出了明确的要求。

二是要鼓励地方创造条件支持“两票制”的落实。一个方面是支持建设全国性的、区域性的药品物流园区和配送中心，要推进多仓协同配送，要允许药品经营企业异地建仓，在省域内跨地域使用本企业符合条件的药品仓库等等，各个地方政府要紧密配合，允许异地建仓，允许多仓协同配送，但是不要开票，要支持这一项改革政策。刚才福建省做了介绍，全省的基本药物由过去的区域性的配送到现在全省统一配送，实际上非常重要，必须要创造条件，否则我们就很难顺畅地配送到每一个医疗机构。

三是加强对“两票制”落实情况的监督检查。我们要求药品集中招标采购机构要将“两票制”的执行情况作为药品企业的投标中标和配送的必备条件。就是说投标时企业必须要承诺实行“两票制”。在制作招标文件时，也要把“两票制”作为必备条件，这是从源头上把关。再就是对卫生计生和中医药管理部门，必须强化对医疗机构执行“两票制”的监督检查。医疗机构在进货时，不仅要求配送企业提供发票，而且必须要求配送企业提供生产企业那一票，并进行验证，这也是医疗机构的责任。卫生计生和中医药部门必须要加强这方面的检查，药监部门必须对企业实施“两票制”纳入日常检查范围，税务部门要加强对“两票制”，尤其是对购销发票和逃税漏税的稽查力度，相关各个部门都要共同发力，加强配合。

四是要加强政策解读，营造良好的社会氛围。“两票制”是流通领域的一个重大改革，一定要把改革的必要性、改革的意义、改革对老百姓所带来的好处讲清楚。让我们的企业能够理解我们为什么要推行这项改革。

刚才你提到对一些边远地区的配送问题，这次在文件上也做了特别的规定。我们国家各个地方的情况不一样，地大物博，有一些很边远的地方，如果严格“两票制”，可能在短期内很难保证药品的及时供应和配送。为了有效解决这个问题，文件上规定对一些特别边远、交通不便的地方，可以在执行“两票制”的基础上再开一次票。目前是为了保证这些地区老百姓药品的及时供应。但是限定只能为乡镇卫生院或村级医疗卫生机构配送，在边远地区的县级以上的公立医疗机构还是必须要坚定不移的执行“两票制”。我们为什么强调“特别边远、交通不便”，就是这个口子也不能放得太大。中央各有关部门要实时进行督察，否则撕开一个口子，撕得越来越大，“两票制”很难真正落实到位。(截止至1月9日上午11:13)