本文转载自中国社科院公共政策中心

关于医疗保险改革和创新，以及它与社会治理的关系，在座的各位可能都有一个清晰的认识，实际上社会保险最初就是一个社会风险管理的工具，它始终是平衡各类诉求的一种社会机制。这对当下也好，对今后的发展也好，都是一个命题。


 图：陈金甫

我想从四个层面来谈一谈医疗保险改革创新与社会治理的关系。

一.风险管理

第一层面是风险管理。我们所有的社会治理，实际上都是基于风险管理的需要。中国古代从春秋战国到现在，博大精深的治国理念都含有一个深刻的思想，就是如何来进行社会的干预，来促进社会的发展，来平衡各方面的利益。

随着工业化的进程，在市场经济的社会形态下，社会保险成为了一个重要的社会管理工具和风险管理工具。在高度竞争的环境中，这种制度化的安排通过二次分配来调节社会贫富差距，化解由个体经济困难引起的社会危机，从而规避社会风险对经济发展和社会稳定秩序的破坏。同样，医疗保险它的天赋使命和根本制度属性，就是基于社会治理的需要，用社会政策、社会干预的方式，通过第三方社会化筹集资金、第三方社会化管理，来化解社会的风险，平衡社会的负担，消除人类在疾病上面可能会产生的财务风险。

从中国社会发展的历程来看，从80、90年代到现在，正在经历一个巨大的社会转型，邓小平同志基于对社会发展深刻的认识，果断地提出了要由计划经济向市场经济转变。但转变的过程，应该来说是非常艰难的，这里面主要有两个问题，就是钱从哪里来，人到哪里去。

那么钱从哪里来？现在是“花钱买改革”，而那个时候我们国家是非常穷的，重大的社会改革是没有钱的，所以必须要通过制度的创新、机制的创新，来实现改革的动力和支撑。比如说从财政改革到放开资本市场，到解决股转债的问题，到引入股市，形成了一个波澜壮阔的资本市场改革，解决了经济发展的动力机制问题。

第二个问题是人到哪里去。实际上从当时来看，第一是没有新的就业岗位，因为没有产业，而且原有的人员基本上是绑定在生产线上的。比如过去我在做的北京火柴厂的改革，员工一辈子就是在火柴生产线上，是没有任何新的技能的，所以他们需要培训。同时，他们是没有社会保障的。所以在这个过程中，社会保障成为社会转型最重要的制度基础，如果说没有一个稳定的社会保障，显然在改革中间是没有制度可以应对这种社会危机的。我们现在的供给侧改革，“三去一降一补”涉及到煤钢两大领域，下岗人员，或者说面临的失业人员，总共才80多万人，而上一轮的改革中失业多少人呢？下岗的工人是3千多万，退出企业的退休人员是3千多万，是整个产业工人的转换。所以，我们都应该始终“不忘初心，继续前行”，都应该始终坚定一个基本的理念，就是社会保险是化解社会风险的工具，是实行社会转型中间进行社会治理的一个基本制度安排。这个概念始终不能丢。

我为什么特别强调这个概念，因为随着社会医保制度的完善、成熟和利益聚焦，以及资源能量的筹集，大家逐渐把它理解为一个蛋糕，一块待分配的资源，包括要求用于支持产业政策，支持创新药物，支持健康维护，支持体检，甚至支持温泉旅游……但恰恰忽略了它本身的一个天赋使命，就是用于解决参保人员的疾病费用负担。

当然，我们都知道社会转型一般有不同的概念，或者有不同的强度。大的制度转型，或者说大的社会历史阶段变化，它始终是不断从量变到质变的过程。那么我们国家现在是不是属于新的转型时期呢？在社会保险发展历程中间，我们可以做一个清晰的梳理。

首先，随着医疗保险在维护社会稳定、进行社会危机干预上，制度功能逐步显现，制度的第一任务，即解决疾病权益保障的任务基本完成。我们都知道一个制度能够发挥基本保障的作用，必须具备三个条件：第一个条件，制度是全覆盖的，就是说所有人都能够享受到这个制度。前一段时间，国际社会保障协会授予中国政府全球社会保障杰出贡献奖，这实际上就是基于中国社会保障的剖面，特别是医疗保险实现了95%以上的全面覆盖。最大的公平就是制度公平，不能说你有制度保障，我没有制度保障，所以第一个属性必须是制度全覆盖。

第二个条件，你的水平是大家都能普遍共享的，不能说大家都有一个制度，但是你跟我获得的不一样。

第三个条件，你的保障水平是足够化解社会风险的。比如说我们过去曾经有一种制度，或者现在很多国家也都有一种制度，叫免费医疗。看起来很美，但是它所提供的服务范围很小，有些政策看起来很美，但是报销水平很低，不足以起到一个主体保障的作用，不足以解决基本的医疗费用负担，这就是我们看起来像天花板一样的东西，同样解决不了权益保障的问题。

但是随着权益保障的获得和实现，你们会发现它维护了社会的稳定，推动了经济的发展，接着带来了第二个问题，就是人们从权益保障的诉求，逐步走向了公平保障的诉求，这个是跟随社会经济发展的脉络的。

我们看欧洲的社会保障发展历史能够体现这么一个过程，就是在经济剧烈波动，社会秩序严重破坏的时候，人们对社会保障的诉求越来越强烈，而社会保障正是产生于社会危机之时。社会保障基本奠定、化解了社会的不稳定因素以后，社会经济迅速发展，强劲的反哺社会保障的投入，带来了社会保障水平的快速提高，进而带来了全体国民对社会保障福利性的依赖。对福利性的依赖会进一步绑定政府，成为政治的一张底牌和选牌，继续推动福利化进程。而过度的福利化回过头来又加重了社会和政府的负担，侵蚀社会的动力。最后，人们会不断地发现，福利谁也降不下来，但是缴费负担越来越重，资本的回报，包括职业的回报越来越低，这就是典型的福利发展的陷阱。

中国解决了基本保障和解决权益保障以后，我们发现社会保险对经济的发展促进、对社会稳定的作用显著增强，所以在近十年二十年中间，对社会保险待遇提高的呼声越来越强，到去年为止我们会发现两个现象逐步出现，一方面是社会保障负担，也就是经济负担的问题，成为社会的主要话题。社会缴费过重，人工成本过高，资本外流，产业下滑，工厂倒闭。另一方面，对社会保险公平性的要求，成为普遍的社会诉求，公平成为了一个社会的旗帜。

所以在转型中间我们遇到的第二个大的问题，就是在化解社会危机的过程中间，我们进一步引入了对实现社会公平的诉求。回到医疗保险天赋使命和根本的制度属性，它所实现的权益保障跟需要面对的公平保障之间如何平衡，如何避免社会福利陷阱，这是一个两难。

二.平衡法则

第二个问题，我想讲一讲在社会治理中，社会保险必须坚持平衡法则。我们都知道任何社会保障都是有成本的，都是有代价的，它首先解决的是筹资和待遇水平之间的平衡。社会保障的筹资与待遇水平，要和社会经济发展相适应，与各类各方面的负担相均衡，能承受，这就是一个大平衡的理念。在社会治理中，一个核心的价值中心点就是平衡，如果一旦失衡了，社会就会发生不稳定，而在社会不稳定中，各种力量就会自求平衡。放在一个制度中间也是如此，所以平衡是医疗保险的一个基本法则。

平衡这里面涉及到三个圈，第一个圈就是筹资跟待遇之间的平衡，这个圈涉及到中国总体的医疗保障福利水平跟中国总体经济发展的动力之间的关系。简单来讲，如果筹资低了，就解决不了风险保障；筹资高了，资本的动力就会衰减。这是第一个平衡，我们发现它往往被社会所忽略，人们只要求你提高待遇水平，而不管你缴费如何。

在这个平衡中间还有一个小平衡，就是各方负担均衡，在中国，医疗保险总体的筹资水平我认为并不是太高，但是在缴费主体责任之间是严重失衡的，比如说单位和政府负担过重，在职工和居民里面占了80%，个人责任过轻，占了20%左右，这个平衡水平就严重扭曲了责任体系。

第二圈平衡叫政策性平衡，就是根据你所筹集的资金，如何合理设置你的待遇水平，就是我们每个人医疗保险筹八个点，那么医疗保障水平在你生病支付范围里面能否保证70%的保障水平，这是一个政策平衡。在这个政策平衡里面，包括政策性工具的使用，比如说你涉及的医疗服务项目有多少，医疗保险的目录有多少，报销水平有多少，包括起付线、共付线和封顶线，等等。这个平衡应该说叫定量平衡，是一个静态平衡，它涉及到在这么一个社会经济发展阶段，中国的医疗保险给予老百姓的责任边界是什么，你的承诺是什么。实际上这个承诺不是简单地说谁多困难，或者国外的医疗保险能报什么，不能报什么，而是中国政府在当前经济条件下，你所应该承担的责任，是一个法定的承诺。

第三个平衡，我们都知道医疗保险实质上是一个动态的运行平衡，是一个利益平衡。最终支出的基金，要实现基金平衡，必须实现跟医疗服务之间的有效询价和合理的成本配置，这就是医疗保险的基金支出跟医疗服务收入之间的平衡，是你所购买的医疗服务的价格的合理性。在前一段时间，有些部门的领导提出来说要搞精算平衡，我赞成养老保险必须精算平衡，但是精算平衡只是医疗保险的一个政策工具，而不是管理工具，事实上医疗保险的总体平衡，你靠精算是解决不了问题的，尤其是不能做客观因素的模型计算，它一定是一个动态的询价过程。而且，在这个询价过程中间，我们一定要知道，谁具有了定价权，谁就具有话语权。比如我们讲了支付方式的时候，我们讲总额控制跟项目付费，总额控制的定价权是在保险部门，项目付费的定价权是在服务部门，这是很简单的一个道理，不是哪个制度之间优劣的问题，实际上是定价权的问题。

在这三个平衡中间，最重要的平衡是整个社会的平衡，中国社会福利水平跟经济发展的承受能力之间的平衡。这从法律上讲是一个政策性平衡，你所筹集的资金，能够承诺支付多少范围，多少水平的项目，这叫法定保障项目。而最关键的平衡是实质性平衡，是运行平衡，是对医疗服务的购买，是医疗保险可支付的价格。

所以我们讲的第二个概念，就是平衡法则，平衡法则始终是维护社会基金，社会保险，能够继续稳健运行，不断前行的一个最重要的法则。

三.协商机制

第三个概念是协商概念。我们如何实现这种平衡？这就是社会治理里面的一个最重要的概念，或者最重要的一个能力，就是协商。我们过去的平衡基本上都是靠三方面，第一，叫法律。而我们都知道医疗保险平衡，单纯在法律层面是解决不了动态过程中的利益博弈的。第二，我们靠行政，靠一对多的权威式的管理。第三，我们靠制度。然而我们都知道，所有这些东西都是静态的，所有这些东西都忽略了一个基本的运行规律，就是医疗保险是一种市场化运作的利益交换。在这种利益交换中间，一定不是简单的利益分配和价格决定。前段时间包括朱恒鹏教授、顾昕教授在内的一些学者，对这些问题进行了深刻的阐述，所有这种利益交换、发现价值的过程，一定不是行政化的过程，一定不是一对多威权式的设定过程，一定是一个交易的过程，一个价值发现的过程，一个协商一致的过程。

所以在医疗保险的改革创新里面，在新的公共治理条件下，在社会转型利益多元化的过程中间，一定要推行、重塑协商理念。这种协商是遵循医疗保险在支付领域，在购买服务领域的一个基本的要求。我为什么这么讲呢？第一，我们首先要承认它是一个利益交换，在承认利益交换后，我们才能找得到一个确定的利益主体，并进行合理的询价。合理询价的过程实际上就是一个交易的过程。在协商中间，你首先要进行一种利益的交换，同时形成一套规则，形成一套考核衡量的标准，这跟我们传统的定价方式，传统的服务购买的方式完全不一样，跟传统的协议管理，也完全不一样。

这种协商过程，我把它简单归纳为，第一，承认利益主体的交换，承认利益在博弈过程中双方的一致性，承认利益的创造性。医疗保险和医药服务是紧密相关的一个硬币的两面，它对健康产生促进和支撑的作用，同时也会产生负面的破坏作用。你如何激发它的利益性，促进它往创新方面发展？通过传统的管理机制，威权理念是做不到的。而你如果否定这么一个庞大的医药服务领域的利益性，是不可能形成中国医药发展持续的创新力的。所以在协商的过程中，首先要激发它的利益机制，重塑它的利益机制。

第二，协商是协商什么？协商第一个层面是共识，让所有的认识在一个协商平台上，通过充分的交流，形成共识，而不是由上而下地告诉你就这么做。过去传统的管理方式，在由上而下说就这么做的时候，是没有人从内心信服的，其结果是没有人在实施中间自觉遵循。只有共同协商的东西才能自觉的去遵循，比如说我们讲工资，从来没有一个人会认为政府定给我的工资是合理的，但是如果朱教授要聘用我，我跟他谈，我给你提供多少服务，你给我多少钱，谈下来的东西是彼此认同的东西，才会彼此遵循，这就是“共识协商一致，形成一个契约，然后共同执行”的一个治理逻辑体系。

这种协商在医疗保险今后改革创新里面，应该具有无限的空间和紧迫的需要，比如说协议管理，比如说药品医疗目录准入，比如说支付方式对医疗消费价格的确定，比如说我们对商业保险机构购买服务的创新，都意味着我们要引入一个真正协商机制，将现代社会治理的基本理念，转化成我们的基本方法，形成新的机制，然后进行一个系统的管理。

四.社会化运行

最后的概念叫运行。我们的组织方式，所有风险管理的理念，平衡的法则，协商的这么一套现代治理的基本方法，最后都要转化到我们的组织服务体系中间去。那显然，如果完全是政府行政管理方式，完全是公共服务现有的发展模式，是不足以支撑和实现转型的。所以社会治理理念对医疗保险来说，可能就是管理者自身的革命，要更多地去利用社会的力量，引入社会的利益博弈，采取社会的评价方式，来进行自身的管理革命和服务革命。

这是我对医疗保险改革和公共治理一些粗浅的认识，谢谢大家！