2016年10月底，联邦基金发布了一项关于ACA的研究成果。该研究的目的是比较2010年（即ACA颁布之时）前后由雇主资助的医疗保险的成本增长情况，并将这项成本变化与员工收入变化进行对比。文章收集并分析了“联邦医疗支出专家组调查”2006年至2015年发布的各项数据，对这10年期间的成本趋势进行了总结。

　　动脉网（微信号：vcbeat）为您编译了该研究的主要发现，带您了解美国医保改革的成果与不足。由于内容较多，篇幅较长，我们将文章分为上、下篇发布。在上篇中我们已经看到，在平价医疗法案（ACA）通过之后，雇主和员工在医保计划中的缴款增长率均有所放缓。与此同时，人们的保费缴款在收入中的份额相对增加。下面，让我们具体来了解ACA颁布前后医保免赔额的变化情况。

　　通过本报告，你将重点了解以下观点：

　　1.在ACA实施6年后，尽管法案的目标尚未实现，ACA是否仍然使企业和员工需要面对更高的保费和免赔额，ACA实施后全美医疗保健成本有下降？

　　2.为何许多有医保的美国人还会认为医疗保健成本太高，难以负担？医疗保险市场保费的根本驱动力是什么？

　　3.更多的美国人都是通过雇主获得医保覆盖，那么雇主自助的保费在ACA生效后的增长情况如何？每个州的情况如何？

　　4.员工支付的保费增长率如何，员工需要为家庭医保缴付的金额是否更多？大多数州的保费增长率是否降低？

　　5.医保免赔额比全美国哪部分收入的人群增长最快？家庭医保报废和免赔额在收入中的占比如何？

　　医保免赔额比全美中位收入增长更快

　　在过去10年中，含有免赔额的雇主医保计划的数量以及这类免赔额的额度规模都有所增长。2015年，85％的单人医保计划都含有免赔额，而这一数字在2006年仅为66％（见表3）。

　　在14个州（阿拉斯加州、爱达荷州、印第安那州、爱荷华州、堪萨斯州、密苏里州、明尼苏达州、蒙大拿州、内布拉斯加州、北达科他州、俄克拉荷马州、南卡罗来纳州、南达科他州和华盛顿州），95％或更多的单人医保计划都有免赔额条款。夏威夷在这方面是个例外。2015年，该州只有44％的医保计划中含有免赔额。

　　表3 2006、2010、2013、2014和2015年各州雇主资助的单人医疗保险计划中含有免赔额的百分比和免赔额的平均额度

　　注：免赔额数据来自美国私营部门雇主的保单。

　　*指与全美平均值有统计学差异（p <0.05）。

　　数据来源: 2006、2010、2013、2014和 2015年《联邦医疗支出专家组调查—保险卷》。

　　高免赔额是雇主资助医保计划的常态。2015年，全美单人医保计划的平均免赔额高达1,541美元，是2006年714美元的两倍多（见图6、7和表3）。 2006年，全美各州的平均免赔额均未超过1000美元；但到了2015年，除夏威夷州（986美元）外，所有州的平均免赔额都高于1,000美元。缅因州和蒙大拿州的平均免赔额更是超过2,000美元。

　　从全美范围看，自2010年以来，尽管免赔额平均年增长率与ACA颁布前的5年相比有所放缓，但实际数字仍然很高。2010至2015年间，单人医保计划的免赔额年增长率为8.5％，而2006年至2010年间为9.5％（见图1，表3）。

　　在27个州，免赔额在ACA通过后的5年内增长速度较之通过前5年更缓，但在22个州和华盛顿哥伦比亚特区，其增长速度更快。各州在这十年间的变化巨大。例如在夏威夷，尽管从全美范围看，夏威夷的单人医保计划免赔额是最低的，但其也经历了从2006年到2010年的平均每年下降4％，转变为在2010年到2015年以13.7％的年平均速度增长。另一方面，马里兰州的免赔额在ACA之前的年均增长率为17.1％，在ACA通过之后则以4％的速度上升，增速大大放缓。

　　与保费缴款类似，免赔额在员工收入中所占的份额越来越大。2015年，单人医保和家庭医保的平均免赔额占全美家庭中位收入的4.2％，几乎是2006年2.3％的两倍（见图5，表5，上篇中）。在该年，免赔额从马里兰州占中位收入的2.3％到密西西比州的5.7%。占比为5%或以上的州共有11个（亚利桑那州、佛罗里达州、佐治亚州、印第安那州、缅因州、蒙大拿州、新墨西哥州、北卡罗来纳州、南卡罗来纳州、田纳西州和德克萨斯州）。

　　家庭医保保费和免赔额在收入中的占比上升

　　当将保费缴款和免赔额相加时，2015年拥有雇主资助医疗保险的美国家庭平均潜在医疗成本负担为6,422美元，大大高于2006年的3,531美元（见图8，表4）。这意味着2015年中等收入家庭将10.1％的收入用于医保和医疗，而10年前这一数字仅为6.5％（见图5，表5）。

　　表4 2006、2010和2015年平均员工医保支出：保费缴款+免赔额

　　*单人和家庭保费缴款、免赔额和二者之和根据该州单身人士和家庭住户的分布情况进行加权。

　　数据来源：2006、2010和 2015年《联邦医疗支出专家组调查—保险卷》之“保险费用分摊”； 2006、2007、2010、2011、2014、2015和2016年《当前人口调查》之“家庭类型分布和收入”。

　　2015年， 7个州（亚利桑那州、佛罗里达州、密西西比州、新墨西哥州、俄克拉荷马州、田纳西州和德克萨斯州）的保费和免赔额之和占收入的比例为12％或更高。密西西比州的员工平均负担最大，占中位收入的14.7％；华盛顿哥伦比亚特区和马萨诸塞州的家庭成本最低，分别为6.8％和7.3％（见表5）。

　　各州家庭保费和免赔额支出占收入份额的差距扩大

　　在过去10年中，各州之间的医保差异逐渐扩大，导致家庭医疗成本负担的不平等加剧。 2006年，负担最重的5个州和负担最轻的5个州在保费缴款和免赔额占家庭中位收入比例的差异为3.7个百分点（8.6％vs. 4.9％）（见图9 ，表5）。

　　到2015年，这一差异已经扩大到5.7个百分点（13.2％vs. 7.5％）。2015年负担最重的州（亚利桑那州、佛罗里达州、密西西比州、俄克拉荷马州和德克萨斯州）中，除了亚利桑那州，都位于美国东南部或南部。相反，负担最轻的州（夏威夷、马里兰州、马萨诸塞州、宾夕法尼亚州，以及华盛顿哥伦比亚特区）则分散在全美各地。

　　医保负担最重的5个州：亚利桑那州、佛罗里达州、密西西比州、俄克拉荷马州和德克萨斯州

　　生活在负担最重的州的家庭往往有两个特点：慷慨的医保计划较少（表3）和收入较低（表6）。虽然各州（表1a和表1b）的总保费均低于或接近全国平均水平（表1a和表1b），但员工在单人和家庭保费的缴付比例均高于全国平均水平（亚利桑那州的单人医保计划除外）（见表2a和表2b）。

　　因此，除了亚利桑那州之外，负担最重的5个州的家庭保费缴款金额都位居全美前8位，其中俄拉荷马州更是位居全美第2（表2b）。这5个州中的4个州（亚利桑那州、佛罗里达州、俄克拉荷马州和德克萨斯州）在单人医保免赔额中均位居全美各州的前列（见表3），而在家庭收入中处于下游，其中密西西比州更是全美收入最低的州（见表6）。

　　表6 2006、2010和2015年各州家庭中位收入

　　* 家庭中位收入的数据来自《当前人口调查》（CPS）。该调查的收入问卷于2013年进行了修订，因此2014年之前的数据来自传统的CPS收入问卷，而2014年数据则来自修订后的问卷。家庭中位收入取两年的平均值，并且根据该地居住人口购买医疗保险的可能性进行了调整。

　　数据来源： 2006、2007、2010、2011、2014、2015和2016年《当前人口调查》。

　　医保负担最轻的州：华盛顿哥伦比亚特区、夏威夷州、马里兰州、马萨诸塞州、宾夕法尼亚州

　　对于负担最轻的州，情况则恰恰相反：医保计划更加慷慨，中位收入也更高。在其中4个州（马里兰州、马萨诸塞州、宾夕法尼亚州和华盛顿哥伦比亚特区）中，有3个的家庭中位收入位居全美各州前列（见表6）。与此同时，这5个州的单人医保平均免赔额均低于全美平均水平（见表3），其中3个州（夏威夷、马萨诸塞州和宾夕法尼亚州）的家庭保费缴款处于全美各州下游（见表2b）。然而，从员工家庭保费缴款占收入的比例来看，马里兰州为35％，位居全美第1。

　　夏威夷的员工低成本医保，源于其1974年颁布的要求雇主为员工提供医疗保险的强制法令。无论公司规模大小，雇主都必须向每周工作20小时以上的所有员工提供保险，且员工需要负担的医保成本不会超过其收入的1.5％。因此，夏威夷的雇主自主的医保计划中的员工成本-收入比为全美最低。

　　研究结果表明，为何许多有医保的美国人还会认为医疗保健成本太高，难以负担。因为虽然员工保费缴纳额和保费的增长率近年来有所放缓，但是医保的免赔额也在继续增大，且其年增长率大幅超过了保费的增长；此外，家庭中位收入尽管最近有一定复苏迹象，但仍然落后于医保成本的增长。

　　在这样的形势下，中等收入家庭不得不继续将越来越多的家庭预算用于医疗保健。如果员工生活在拥有较少的慷慨医保计划和较低的中位收入地区，情况则会更加严峻。如果员工的医保免赔额高于其收入，他们将不能轻松得到所需的医疗服务；即使得到了相应的服务，医疗账单的金额也将很快超过他们的资产水平。

　　未来，收入的持续增长将有助于减少中低收入家庭的医保负担；同时，医保计划本身的设计创新可以鼓励人们获得他们需要的医疗服务。此外，针对当下各种问题，如ACA中“家庭医保覆盖率不足”的公共政策解决方案，也可以解决个人医保计划中消费成本过高的情况。

　　最后，医疗保险市场保费的根本驱动力是潜在的医疗费用的增长速度，因此，放缓全系统的医疗支出增长，对减轻政府、企业和人民的医保负担至关重要。

　　文中部分表格，请配合（上篇）查看和阅读。

　　文|陈欣

　　原文来源：联邦基金（The Commonwealth Fund）