在国家经济基础薄弱、人民“一穷二白”的年代，中国靠着计划体制下集中医疗资源的优势，在短时间内实现了从无到有，医疗卫生事业成绩斐然，人民的满意度也挺高。改革开放后，医疗水平快速提高，资源大幅增长，但奇怪的是，我们反倒越发觉得看病难、看病贵。 

     两相对比，不少人开始怀念起以前的计划体制来。但是，医疗卫生体制发展的外部环境已经发生了不可逆转的变化，从前的“满意”和现在的需求，也不是一回事。面对更加精细而多样的医疗服务需求，更加自由开放的市场经济环境，把医疗资源“计划”起来显然已经不能够“包治百病”了。 

     那我们需要什么样的医疗卫生体制？首先，它的每个“组成要素”，都得适应新环境才行。而现在中国的医疗卫生体制中却是新旧杂糅，有些自然发展，有些裹足不前，相互拉扯，冲突重重。

     从本期开始，主页菌将分四部分，隆重推出一篇中心两位老师近日发表的文章，讲的就是医疗卫生体制的要素，以及各要素的关系、演变和改革思路。今天首先推出重要的前菜：文章框架，并谈谈旧计划体制下的第一部分“要素”——需方格局。

杜创、朱恒鹏

　　中国社科院公共政策研究中心

　　计划经济时期，中国医疗卫生事业成就斐然。我们迅速建立起基层卫生组织，形成了城乡三级医疗网络；逐渐控制住各类传染病，消灭了鼠疫、霍乱、天花。解放前居民预期寿命只有35岁左右，1981年提高到67.9 岁；解放前婴儿死亡率一度高达200‰，1981年降低到了34.7‰ 。这些成就是在怎样的医疗卫生体制下取得的？半个多世纪以来，该体制又经历了怎样的演变过程，背后逻辑为何？如何理解今天医疗卫生领域诸多问题，回归计划时期的体制是不是深化医改的良方？

　　本文以城市地区为重点 ，应用经济学中的互补理论（激励系统理论）、任务冲突理论以及公共财政理论等，建立综合性的理论框架，分析上述三个相互关联的问题。该理论框架要点如下：医疗卫生体制要为一系列问题提供整体性解决方案，不能顾此失彼。这些问题包括实现服务提供中多重任务的激励平衡、权衡医疗保障中的效率与风险、解决医疗卫生服务中的任务冲突和正外部性等。因此，良好的医疗卫生体制具有如下特征及演变逻辑：（1）体制内部各要素不是随机出现的，彼此具有很强的互补性，使整体绩效大于部分之和；（2）医疗卫生体制要与外部环境相适应，外部环境变了，体制变迁不可避免；（3）不同类型医疗卫生体制，其各自的组成要素不能混搭，因为相互冲突。

　　根据上述理论框架分析中国城市医疗卫生体制演变，本文得到的主要结论是：

　　第一，城市医疗卫生当初实行计划体制，有历史合理性。本文概括了医疗卫生计划体制的一系列要素特征，包括免费医疗、公有制、弱激励、财政补供方、行政等级化体系、管办合一、准入控制、压低医疗服务价格等。这些制度安排共同构成了互补性的系统，彼此协调、相互支撑。最为关键的是，医疗卫生计划体制与当时的外部环境相适应。这些外部环境包括：整体社会经济为计划体制，居民收入水平很低且高度平均，急慢性传染病、寄生虫病和地方病是威胁居民生命健康的最主要疾病，医疗卫生技术亟待普及。这是计划经济时期我国医疗卫生事业取得一系列成就的体制背景。

　　第二，城市医疗卫生后来走出计划体制，是顺势而为。因为外部环境发生了重大变化：整体社会经济走向市场体制，居民收入水平显著提高且差距拉大，慢性、非传染性疾病在居民患病结构中占比迅速上升，医疗卫生人员素质普遍提高。这些变化不可逆转，医疗卫生计划体制不再与外部环境相适应，瓦解势在必然。

　　第三，城市医疗卫生改革是渐进式的，新旧体制各要素相互冲突，不可避免出现许多问题。但是，外部环境已经变化，医疗卫生体制局部回归计划体制，不会达到预期效果。深化医改，应该顺势而为，摈弃依然存在的旧体制要素，使新体制内部要素协调互补，并和整个社会经济环境相适应。

　　全文的安排是：第一部分根据医疗卫生体制要解决的一系列问题，梳理相关学术文献，建立综合性的理论分析框架；第二部分概括我国城市医疗卫生计划体制的一系列要素特征，阐明要素互补关系；第三部分分析外部环境变化如何影响医疗卫生体制的变迁；第四部分讨论城市医疗卫生体制改革中遇到的种种问题，包括局部市场化、局部回归计划体制等；最后是总结。

　　一 

　　理论框架

　　二 

　　计划体制要素互补

　　本文理论框架的第一个基本观点是说：均衡的医疗卫生体制，其内部各要素特征并非随机出现，彼此具有很强的互补性。中国城市医疗卫生计划体制在长期运转中，形成了内部要素互补的均衡。本节将从三方面具体阐述这些要素的特征、如何互补。一是需方制度安排，即如何为医疗卫生筹资；二是供方制度安排，即如何提供医疗服务；三是监管体制安排。不仅需求、供给、监管各自内部要素互补， 三者之间也是互补的。

　　表1给出了我国城市医疗卫生计划体制的关键要素特征和外部环境条件。

　　（一）需求

　　如前所述，医疗保障制度要在效率与风险分担之间权衡。我国计划体制时期城市医疗保障制度，选择了风险分担为主的做法，即免费医疗。当时城市医疗保障主要是公费医疗和劳保医疗。公费医疗面向机关事业单位工作人员（含退休人员）和大专院校学生。劳动保险则是综合险，涉及医疗、工伤、生育、养老等内容，实施范围包括各类国营企业。此外，财政还直接拨款给公立医院，设立病人欠费基金，面向无保障、无支付能力的患者。

　　公费医疗和劳保医疗可看做近乎免费。门诊住院所需的诊疗、手术、住院费用都由单位负担。药费方面，机关比企业待遇更好一点，只要是经医师处方的，均由机关医药费拨付；企业一般只管普通药品，贵重药品费用个人负担。当然也有救济措施，住院膳费、就医路费、企业职工贵重药费虽是个人负担，实有困难，机关（行政费）或企业（劳保基金）可酌情补助。此外，职工供养的直系亲属，在本企业医疗院所、外部定点医疗机构诊疗，手术和普通药费企业负担一半。

　　但是效率问题无法回避，计划体制发展出一系列的制度安排与免费医疗互补（详见表1）。仅就需方而言，这些制度安排包括：限制就医选择权、财政主导筹资、医疗保障制度条块分割等。

　　待遇近乎免费，政府（及国营企业）就有理由限制患者选择权，二者是互补的。否则，免费的患者完全自主择医，滥用医疗资源现象不可避免。限制患者就医权利的具体表现，一是享受劳保医疗的职工患病或（非因工）负伤，应否住院（或转院医治）完全由医院决定，二是严格执行分级诊疗。要求患者首先在本地（本企业）医疗机构就诊，如有需要再逐级转诊。例如，政策规定，凡享受公费医疗的国家工作人员，因病需转院治疗时，应该先转到当地高一级的医疗机构，一般不应转到外地；因病必须转到外地治疗时，凡在本省范围内转地治疗的，应由指定的医疗机构出具证明，并须经当地卫生部门批准；凡转到外省治疗的，须经本省卫生厅（局）批准。并事先与转往的医院联系妥当，取得同意后方能介绍转院治疗；没有经联系同意的，不让病人直接前往 。除了上述行政强制，也有经济上的激励。企业职工患病和非因工负伤，在指定的医院或本单位附设的医院治疗时，挂号和出诊费均由职工个人负担；但在本单位附设的医务室、保健室看病时，一般可以不收挂号费。

　　与免费医疗配套的，是财政主导筹资。各级政府将公费医疗经费列入财政预算，由本级卫生行政部门掌握使用，专款专用，不得平均分发 。劳保医疗方面，1951年出台《劳动保险条例》时，规定劳动保险各项费用全部由企业行政方面或资方负担；随着社会主义改造完成，实行劳动保险的企业以国营企业为主，由于国营企业统收统支，资金的最终来源实质上还是财政。

　　免费医疗下，财政投入医疗保障的方式也就有讲究。当时并没有用财政资金建立全社会统一的医疗保障制度，而是各单位自成系统、条块分割。不仅有公费医疗、劳保医疗之别，同一个城市市级机关、区级机关工作人员也属于不同的医疗保障系统。按政策要求，各级政府都要组织公费医疗预防实施管理委员会，由多个政府部门人员共同组成，卫生部门的代表为主任委员。国营企业的医疗保障也自成系统。虽然中华全国总工会是全国劳动保险事业的最高领导机关，统筹全国劳动保险事业，但中华全国总工会和各地方工会能够调剂的其实只是劳动保险基金，而医药费用一般并不从劳动保险基金中支出，各企业相对独立。

　　免费医疗、财政主导筹资、医疗保障制度条块分割，三者也是互补的。财政主导筹资，如果建立大一统的医疗保障制度，医疗待遇又是近乎免费，会导致资源过度滥用。缩小保障单位等于缩小“大锅饭”范围，强化了单位内成员之间的相互影响和相互监督水平，有助于控制费用。但是，这样条块分割、低统筹层次的医疗保障制度看起来不符合保险的大数原则。财政主导筹资则一定程度上弥补了这一缺陷。各级财政作为最后兜底者，将本级政府机关、本级国营企业统筹起来，实际上形成了一个大盘子，起到分散风险的作用。不过与现代保险制度不同，计划体制下医疗风险的分散不是发生在医疗保障制度内部，而是通过各级财政实现的。然而，这样一种制度安排又带来了更深层次的问题。了解计划经济体制的学者一般都熟悉“预算软约束”概念，财政兜底会不会最终导致各级医疗机构和患者过度使用医疗资源？这就取决于供方的制度安排了。

　　（杜创，中国社会科学院经济研究所副研究员、中国社科院公共政策研究中心副主任；朱恒鹏，中国社会科学院经济研究所副所长、中国社科院公共政策研究中心主任。文章载于《中国社会科学》2016年第8期）